肺磨玻璃结节CT影像特征及在病灶性质判断中的应用

杨培金 田卫兵 邱娟 朱国玺

磨玻璃结节(GGN)是指CT表现为局限性淡薄密度增高影，同时可见变形的气管、血管束以及小叶间隔的一种特殊结节[1]。临床研究表明，肺泡间隔增厚或者某些肺泡腔包裹着液体、细胞以及组织碎片，是导致GGN的病理基础[2]。肺GGN主要与感染、组织水肿、间质纤维化以及恶性肿瘤密切相关，恶性率明显升高。通过GGN的CT表现来判断肺部结节的良恶性已成为当前研究的热点，但还较少研究采用统计学方法定量比较各项CT征象的诊断效能。本研究分析了我院97例肺CT检查发现GGN的患者资料，采用ROC曲线定量比较不同CT征象的诊断效能，进一步明确具有较高指导价值的CT征象，以期为临床诊断提供参考。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析2019年6月～2020年6月我院收治97例肺GGN患者资料，纳入标准：(1)CT检查显示为GGN，并经手术或穿刺活检确诊；(2)年龄≥18岁；排除标准：(1)合并全身肿瘤疾病；(2)临床资料不完整者。其中男62例，女35例；年龄41～79岁。按病理检查结果分为良性组(38例)与恶性组(59例)。

二、方法

1 CT检查

所有患者均接受Philiphs Briliance 256i CT扫描检查，扫描参数设定为：管电压120kV，管电流150mA，层厚5mm，1.25～1.55mm薄层重建。扫描范围包括双侧肺尖至肺底部位。扫描结束后采用重组技术进行数据分析，获得多方位多平面清晰图像。

2 图像分析

由2名影像科医师(工作年限>5年)独立阅片，双盲评审，结果不一致时经协商后给出一致意见，如仍无法达成一致，则由影像科主任医师阅片并最终评定。

三、统计学方法

结 果

一、病理结果

入组患者经病理检查诊断为良性病变38例，包括结核病10例(26.31%)、炎性肉芽肿病变9例(23.68%)、真菌感染7例(18.42%)、不典型腺瘤样增生10例(26.32%)、局灶性肺纤维化2例(5.2%)；恶性病变59例，包括腺癌56例(94.92%)、鳞癌3例(5.08%)。恶性病变患者有肿瘤家族史比例高于良性病变患者(P<0.05)，其他一般资料无明显差异(P>0.05)(见表1)。

表1 良恶性GGN患者一般资料比较

二、良恶性GGN的CT影像学特征比较

研究中观察到，大部分恶性病变病灶直径较大、形状不规则、以实性结节为主、可见分叶征、毛刺征等(图1)；良性病变大多形态较规则，密度较低(见图2)。

图1 患者：女，52岁，右肺上叶后段微小浸润性腺癌。1A、1B：病变最大直径7.4mm、呈纯毛玻璃样结节，见浅分叶征、毛刺征、血管集束征。1C：免疫组化(HE×400)，CCAM5.2 阳性，1D：病理镜下示肿瘤细胞沿肺泡壁以伏壁生长为主，浸润灶<0.5 cm，增宽的肺泡间隔见纤维成分(HE×200)。

图2 患者：男，41岁，右肺上叶尖段局灶性肺纤维化。2A：病灶最大直径6mm，呈磨玻璃样结节，形状较规则，无分叶征、毛刺等； 2B、2C：免疫组化(HE×400)，CK7阳性，病理见肺组织局部间质纤维组织增生，色素沉着；可见血管增生、有充血改变。

统计学分析显示，恶性组病变直径大于良性组，形状不规则、边界光滑、分叶征、毛刺征、空泡征、支气管充气征、血管集束征、胸膜凹陷征以及mGGN显示率高于良性组(P<0.05)(见表2)。

表2 良恶性GGN患者的CT征象比较

三、各项CT征象诊断恶性GGN的ROC曲线分析

ROC曲线分析显示，胸膜凹陷征(AUC=0.771)、边界光滑(AUC=0.763)、分叶征(AUC=0.731)的AUC值较高(P<0.001)(见表3、图3)。

图3 CT征象预测恶性GGN的ROC曲线

表3 各项CT征象预测恶性GGN的ROC分析

四、各项CT征象单独及联合诊断恶性GGN的效能

诊断恶性GGN灵敏度较高的是胸膜凹陷征(77.97%)及边界光滑(76.27%)，特异性较高的是分叶征(86.84%)、边界光滑(76.32%)、毛刺征(76.32%)、胸膜凹陷征(76.32%)。阳性预测值较高的有分叶征(87.50%)、胸膜凹陷征(83.64%)、边界光滑(83.33%)，阴性预测值较高的有胸膜凹陷征(69.05%)、边界光滑(67.44%)。其中AUC值较高的三项征象联合(边界光滑+分叶征+胸膜凹陷征)诊断恶性GGN的敏感度为54.24%，特异度为97.37%(见表4)。

表4 CT征象单独及联合诊断恶性GGN的效能(%)

讨 论

临床实践发现，GGN尤其是较长时间持续存在的GGN提示肺癌可能性较大，但该类病灶通常代谢率较低，采用PET/CT以及肿瘤标志物进行诊断存在较大难度。CT引导下穿刺活检是诊断金标准，但属于有创检查，并且敏感度欠佳，检出率较低。因此，分析、总结GGN的CT影像学特征，对于肺部病变的早期良恶性鉴别具有重要的指导意义。

本研究比较了良恶性GGN的CT征象特点，并采用ROC曲线定量分析各种不同征象鉴别良恶性GGN的诊断效能，结果显示，病变直径、形状不规则、边界光滑、分叶征、毛刺征、空泡征、支气管充气征、血管集束征、胸膜凹陷征以及mGGN诊断恶性GGN的AUC值均有统计学意义，其中胸膜凹陷征(AUC=0.771)、边界光滑(AUC=0.763)、分叶征(AUC=0.731)的AUC值较高，而病变直径的AUC值最低(AUC=0.643)，这表明，上述CT征象均可为GGN的良恶性鉴别提供参考依据，其中尤其以病灶边界状况、胸膜凹陷征、分叶征具有较高的指导价值。

边界光滑是恶性病灶的主要CT表现之一，这是由恶性GGN的病理基础决定的。恶性病灶边缘肿瘤细胞在短期内生长、分化加快，压迫周围组织从而形成假包膜[3]。由于存在假包膜，因此CT检查显示为病灶与组织边界光滑、清楚。而炎症反应等良性病变可导致渗出液从肺泡孔扩散，使周围肺泡间隔增厚，因此病灶与相邻肺组织界限模糊不清[4]。

已有研究指出，恶性病灶形成过程中，受结节部位血管、支气管以及纤维组织牵拉，其膨胀生长呈不均衡状态，病灶自身促纤维化反应生成的纤维带，向局部血管、支气管以及淋巴管等浸润，导致结节出现分叶状突出[5]。张亚娟等[6]研究报道，与良性GGN比较，恶性GGN呈现分叶征的比例高达60%以上。已有研究指出，分叶征是肺部恶性肿瘤的独立危险因素[7]。李月月等[8]认为，恶性GGN同时存在分叶征与毛刺征，并且两者比较，分叶征提示恶性风险更高。本研究中恶性组分叶征显示率(59.32%)明显高于良性组(13.16%)，表明分叶征、是判断良恶性的重要CT征象，在提示GGN的恶性风险方面有较高参考价值。

胸膜凹陷征是反映病灶附近组织结构特点的CT征象，在良性组与恶性组之间的差异更加突出。其病理基础是病灶内部发生纤维化，瘢痕收缩并通过肺组织的纤维间质牵拉脏层胸膜，导致胸膜凹陷[5]。已有研究报道，原位腺癌患者肿瘤邻近胸膜无凹陷表现，微浸润腺癌及浸润性腺癌，邻近胸膜向肿瘤方向牵拉，产生的间隙由胸腔液体填充，同时镜下见成纤维细胞呈大梭形，并具有了肺腺癌细胞核的一些特点，而且浸润性腺癌患者肿瘤成纤维细胞较微浸润腺癌患者增多，表明胸膜凹陷征与恶性病变的病理分级密切相关[9]。张东军等[10]发现，恶性GGN表现出胸膜凹陷征的概率明显高于良性GGN。本研究结果显示，恶性组上述两种征象显示率均高于良性组，表明其可作为判断早期肺癌的参考依据。

本研究结果显示，上述三项主要CT征象(边界光滑+分叶征+胸膜凹陷征)联合诊断恶性GGN的特异度高达97.37%，阳性预测值为96.97%，提示对于同时存在上述三项CT征象的患者，恶性病变的概率极高，应进一步采取积极的干预措施。

此外，其他各项CT征象特征也对于鉴别病灶性质具有参考价值。空泡征的出现，大部分与肿瘤内部残存的包含着气体或液体的肺组织、或由于局部阻塞而扩张的细支气管以及肺泡腔有关；而良性病灶表现为空泡征，可能是因肺组织坏死脱水而造成局部真空。已有研究指出，出现空泡征的概率越高，肺癌的病理分级也越高[11]。支气管充气征主要与癌细胞生长、浸润引起的病理改变有关：癌细胞的生长方式为伏壁生长，因此未破坏支气管的完整性；另外，病灶自身的促纤维化反应，导致支气管被包裹而扭曲扩张，从而表现为含气支气管征象[2]。血管集束征主要与病灶周围纤维化，对周围血管形成牵拉作用有关[12]。GGN密度是提示结节良恶性的重要征象，高密度表明结节内以实性成分为主，提示恶性可能性越大[13-14]。病灶大小是良恶性的独立影响因素，恶性GGN直径明显大于良性GGN[15]。本研究结果显示，良性组与恶性组上述CT征象差异，均有统计学意义，与已有研究结论一致。