重度肥胖患者1例减重术后1年的疗效评价

刘莉娜，苏向辉

（新疆医科大学第一附属医院昌吉分院 内分泌科，新疆 昌吉）

0 引言

肥胖症作为代谢综合征的主要组分，常伴有血糖、血脂、血尿酸等一系列代谢指标的异常，并与高血压、冠心病、卒中、OSAHS、脂肪性肝炎、骨关节炎、部分肿瘤等密切相关。肥胖症及其伴发症严重影响患者身心健康、降低生活质量和预期寿命。对于重度肥胖的人群，单纯生活方式干预和内科治疗效果有限且易反弹。减重手术发展至今已有几十年的历史，目前已成为治疗重度肥胖最有效和安全的方式，且能在持续减重的同时改善众多与肥胖相关的慢性伴随病及并发症。

1 病历资料

患者女性，31岁，汉族，以“体重持续增加29年”为诉入院。患者自幼体型偏胖，随年龄增长体重持续上涨，未予重视。3年前因体重增至150 kg 就诊于新医大五附院，诊断“单纯性肥胖；垂体微腺瘤；高胰岛素血症；OSAHS”，给予二甲双胍口服，并建议购买呼吸机。出院后患者因胃肠不适停用上述药物且未再复查。近3年体重逐渐增长至200 kg，期间口服奥利司他未见疗效。查体：T 36℃，P 82 次/min，R 18 次/min，BP 150/90 mmHg，身高176 cm，体重200 kg，腹围163 cm，BMI 64.5 kg/m2。心肺腹（-），无紫纹、痤疮、多毛、淤青、浮肿、满月脸、水牛背及多血质。辅助检查：血尿便常规、电解质、肾功、凝血、甲功、心肌酶谱、皮质醇、ACTH、24 h 尿游离皮质醇、醛固酮卧立位试验、儿茶酚胺、性激素、生长激素、胰高血糖素、女性肿瘤标志物、病毒性肝炎均未见异常，详见表1。心电图、胸片、双侧肾上腺CT、心颈及妇科超声未见异常。腹部超声示重度脂肪肝；垂体MRI 示垂体微腺瘤；动态血压示1 级高血压；睡眠呼吸监测示重度OSAHS。诊断：单纯性肥胖；2 型糖尿病；高血压病1 级（很高危）；脂肪性肝炎；OSAHS；高脂血症；高尿酸血症；肥胖相关性肾病；垂体微腺瘤。治疗：饮食运动指导；利拉鲁肽注射液0.6mg 每日1 次皮下注射，2周后增至1.8 mg；厄贝沙坦300 mg 每日1 次口服降压、降低尿蛋白；阿托伐他汀钙20 mg 每晚1 次口服调脂。院外患者坚持口服降压调脂药物，利拉鲁肽皮下注射2 个月后体重减轻仅3 kg，自行停用。3 个月复查血压、血脂达标，体重再次回弹至200 kg，建议行减重手术治疗。后患者于新医大一附院行“腹腔镜袖状胃切除术（LSG）”，并于术后进行随诊。

表1 减重手术前后对比

2 讨论

肥胖症是由遗传、环境、行为等多方面因素引起的，以体内脂肪堆积过多和（或）分布异常、体重增加为特点的复杂慢性疾病，可引起多种严重并发症。现国内外尚未统一肥胖症的诊断标准。我国目前沿用2003年《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》，以BMI ≥24 kg/m2为超重，≥28 kg/m2为肥胖，≥32 kg/m2为中度肥胖，≥37 kg/m2为重度肥胖。最新数据显示中国成人全身性肥胖患病率14%，腹型肥胖患病率31.5%，肥胖总人数已高居世界榜首[1]。

肥胖症的治疗强调以行为、饮食、运动为主的综合治疗，必要时用药或手术[2]。继发性肥胖症应针对病因进行治疗。本例患者BMI 为64.5 kg/m2，远远超过了重度肥胖的诊断标准，病史及相关辅助检查及可排除继发性肥胖并提示患者合并多个肥胖相关的伴随病及并发症：糖尿病、高血压、脂肪性肝炎、OSAHS、高脂及高尿酸血症、肥胖相关性肾病。常规的减重治疗如控制饮食、运动及药物在该患者均未获得稳定而持久的减重效果。近年来研究证实减重手术是安全、长期有效的治疗重度肥胖和改善相关并发症的重要手段，可改善患者生活质量并延长生命[3]。Barrichello s 等[4]对1990～2003年的文献进行系统回顾和荟萃分析后发现，减重手术后高脂血症改善率大于70%，高血压改善率达到78.5%，OSAHS 缓解率达到83.6%。中国肥胖及2 型糖尿病外科治疗指南（2019版）中的单纯性肥胖病人手术适应证：BMI ≥37.5 kg/m2，建议积极手术；32.5 kg/m2≤BMI＜37.5 kg/m2，推荐手术；27.5 kg/m2≤BMI＜32.5 kg/m2，经改变生活方式和内科治疗难以控制，且至少符合2 项代谢综合征组分，或存在并发症，综合评估后可考虑手术[5]。该患者达到了手术治疗的指征且无禁忌症，经减重手术治疗后，多次随访结果显示：术后1年体重减轻39.5%、腹围缩小22.7%；术后3 个月血糖、血压、血脂、血尿酸、肝酶在未用药情况下均恢复至正常；肥胖相关的肾脏损害在术后1年随访时尿蛋白已恢复正常、OSAHS 的程度亦明显减轻；术后1年复查血糖、糖耐量、胰岛素及C 肽释放试验，结果提示血糖及胰岛功能得到了显著改善。

减重手术可有效治疗病态肥胖及其并发症，不仅能有效减轻体重，更重要的改善代谢紊乱。其中胰岛素抵抗和脂质过氧化的缓解或许对改善预后发挥了关键性作用。其机制除了限制食物的摄入和营养物质的吸收外，术后胃肠激素、食欲、肠道菌群组成及其代谢产物的改变均有所涉及，然而这些机制仍需证实[6]。越来越多的数据表明LSG 是一种有效的减重术式，具有技术要求低、并发症少、安全性高且减重效果良好的优势，近年已迅速成为开展最多的减重术式[7]。它是以缩小胃容积为主的手术方式，切除胃底和胃大弯，有助于大幅减少食物的摄取，此外手术通过切除胃底降低其分泌的血浆饥饿激素的水平，从而降低食欲，改善代谢，该患者从此种术式中获益较多[8]。LSG 可有效治疗肥胖及代谢综合征，近期效果显著，具体的治疗机制及长期疗效仍需大样本、长期的临床随访证实。