冠心病血运重建患者发生不良心脑血管事件的影响因素

印婷婷，约尔古丽·玉素甫阿吉，祖克拉·吐尔洪，彭 伊

（新疆医科大学第一附属医院心脏中心心功能科1，心脏起搏与电生理科2，新疆 乌鲁木齐 830054）

近年来我国冠心病发病率增幅快，病死率高，经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous transluminal coronary intervention，PCI）或冠脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）是冠心病最有效的再灌注治疗手段，可有效解除冠状动脉的闭塞或缓解狭窄，恢复心肌的血流灌注，有效改善微循环、心肌和左心室功能，减少梗死面积，保存存活心肌，对冠心病患者正常生活的恢复和降低病死率具有重要意义。但由于冠心病患者的血流动力学具有不稳定性，且血液凝固性较高，术后主要不良心血管事件（main adverse cardiovascular events，MACCE）的发生率较高，而如何降低血运重建术后MACCE 的发生率一直是临床关注的热点之一。研究显示[1,2]，传统心血管危险因素如性别、吸烟、高龄、肥胖、高血压、糖代谢异常、血脂代谢异常等明显增加冠心病血运重建术后发生心脑血管不良事件的风险。本研究主要探讨冠心病血运重建患者发生MACCE 的影响因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2012 年7 月～2014 年7月在新疆医科大学第一附属医院接受血运重建治疗的613 例冠心病患者临床资料，病例资料完整，随访截止时间为首次血运重建术后5 年。纳入标准：①冠状动脉造影诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病的患者；②行PCI 及CABG 的患者；③术前30 d 内行超声心动图提示LVEF 40%的患者。排除标准：①合并心肌病、先天性心脏病、风湿性心脏病、离子通道病、心房纤颤等可能导致患者出现心力衰竭或恶性心律失常的非缺血性心脏病者；②无法查询病历信息及无随访的患者；③血运重建手术失败者；④同时患有恶性肿瘤、慢性肝衰竭、慢性肾衰竭和严重心肺功能不全者；⑤随访期间因其他疾病死亡者。

1.2 方法 收集患者年龄、性别、吸烟史、身高、体重、血压、肌酐清除率、血糖、血脂临床指标。血清肌酐、血脂等实验室检查结果均由新疆医科大学第一附属医院信息中心提供；超声心动图及病历相关信息由具有一定临床经验的人员通过病案系统查询并录入数据库；心电图诊断由专业的心内科医生进行；随访工作由专业随访人员进行，采用电话随访和门诊或再人院复查的方式进行，临床随访的内容包括死亡、心肌梗死、脑血管事件、再次血运重建等不良事件的发生及其发生时间，出院后的用药情况调查以及实验室检查结果分析等，主要终点事件终点事件为血管重建术后5 年内非致死性心肌梗死、再次血运重建、支架血栓以及总MACCE 的发生率，其中再次血运重建为随访期间再次球囊扩张或PCI、再次CABG。根据术后是否发生MACCE 分为发生MACCE 组和未发生MACCE 组。

1.3 统计学方法 应用IBM SPSS Statistics Version19.0 统计软件进行数据处理，计量资料以（）表示，采用t检验；计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验；采用Logistic 回归模型分析冠心病患者血管重建治疗后术后发生MACCE 风险的独立预测因素，以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床特点比较 613 例冠心病患者在5 年的随访期间内发生MACCE 135 例（22.02%），未发生MACCE 478 例（77.98%）。单因素分析显示，两组年龄、空腹血糖、糖耐量异常、代谢综合征比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组其他临床特点比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组临床特点比较（，n）

表1 两组临床特点比较（，n）

2.2 多因素Logistic 回归分析冠心病患者血管重建治疗后术后发生MACCE 风险的独立预测因素 将所有临床因素代入多因素Logistic 回归模型，采用最大似然比前进法，校正和控制混杂变量后，筛选出对冠心病患者血运重建治疗术后发生MACCE 有显著性影响的独立预测因子有2 个：年龄和代谢综合征为影响冠心病患者血运重建治疗术后发生MACCE 的独立预测因素，OR 值分别为1.252 和2.835（P＜0.05），其中年龄每增加1 个单位，冠心病患者血管重建治疗后术后发生MACCE 风险增加25.20%（95%CI：1.052～2.904，P=0.042）；伴有代谢综合征的冠心病患者血管重建治疗后术后发生MACCE 风险是不伴有代谢综合征患者2.835 倍（95%CI：1.944～3.883，P=0.008）；其他临床因素（年龄、性别、吸烟史、身高、体重、血压、肌酐清除率、血糖、血脂等指标）未对MACCE 的发生有显著性意义。

3 讨论

冠心病患者病死率较高的为急性冠脉综合征（ACS）是冠心病病情的危重类型，其发病机制是冠状动脉内斑块破裂，继发形成血栓，同时还伴血管痉挛，致使血管管腔狭窄、堵塞，造成患者心肌缺血缺氧、坏死，进而出现胸痛、心律失常、心力衰竭、休克甚至死亡等严重事件，对人类的生命健康造成严重威胁[3-5]。随着科学技术的不断进步以及对该病研究的不断深入，其早期诊断和治疗均有了一定的突破。血运重建术是临床治疗冠心病以及ACS 的主要手段，但冠心病患者的血流动力学具有不稳定性，且血液凝固性较高，血运重建术后顽固性心绞痛、新发症状性心力衰竭、新发心肌梗死、再发心肌梗死、心源性死亡等不良事件发生率较高，严重影响患者的预后[6，7]。

本研究中613 例冠心病患者术后随访期间发生MACCE 135 例（22.02%），未发生MACCE 478 例（77.98%）。两组年龄、空腹血糖、糖耐量异常、代谢综合征比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；经多因素分析，年龄和代谢综合征是患者发生不良MACCE的危险因素。传统认为的心血管危险因子（除年龄）似乎均与随访5 年的不良心脑血管事件无关，也就是说传统的心血管危险因素没有一个可以独立预测冠心病患者的长期预后。由于老年冠心病患者心血管事件危险因素较中青年患者多，伴发其他疾病比例大，因此血运重建术后出现不良预后概率更高[8,9]。本研究把代谢综合征作为一个整体分析，发现代谢综合征是冠心病患者血运重建治疗术后发生MACCE 的独立危险因素，其相对危险度OR 值为2.835，即代谢综合征患者血运重建术后发生MACCE 的风险是非代谢综合征患者的2.835 倍，可以独立预测冠心病行血运重建治疗患者的预后，而其他的心血管危险因素如性别、吸烟、高血压、高脂血症等均无此预测作用，其可能原因为代谢综合征合并多种冠心病危险因素，包括腹部肥胖、高血压、糖代谢受损、高三酰甘油血症和低水平的高密度脂蛋白胆固醇血症，其均会导致动脉粥样硬化加重，释放炎性细胞因子，诱发炎症反应，加重氧化应激，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，使得交感神经活性增加，引发斑块向不稳定斑块进展，或不稳定的冠状动脉斑块破裂，进而导致MACCE 发生，并有可能加重MACCE 病情，导致不良的预后[10-13]。据报道[14,15]，冠心病患者中合并代谢综合征者约占51%，发生率较高，预后差，而且具有年轻化的趋势。且代谢综合征明显增加发生心血管疾病的风险，相比无代谢综合征人群，患有代谢综合征的人群临床心血管病发病率增加5 倍以上，而且因心脑血管疾病死亡的风险也比无代谢综合征的人群高[16]，提示代谢综合征对预测个体发生心血管疾病风险具有重要的临床意义，但关于代谢综合征对冠心病血运重建患者预后的影响尚无定论，因此，该结论仍需进一步研究证实。

综上所述，冠心病血运重建患者的年龄和代谢综合征与发生MACCE 密切相关，其可以预测冠心病患者的不良预后。