腹膜外与经膀胱前列腺癌根治术对前列腺癌患者尿失禁及勃起功能影响

许 鑫

（佳木斯市中心医院泌尿外科，黑龙江 佳木斯 154002）

据统计[1]，全球约有160 万男性患有前列腺癌（prostate cancer）。在不同的地区与国家前列腺癌的发病率有显著差异。随着我国医疗条件的改善，前列腺穿刺活检、PET-CT、磁共振检查、经腹部经直肠彩超、PSA 筛查等各种检查手段的普及，以及蛋白质摄入增加与人口老龄化等多方面因素的影响，我国男性的前列腺癌发病率逐年上升。前列腺癌根治术当前的适应证已经不局限T1～T2期的患者，其对于一些严格筛选的T3b～T4期患者和部分T3a 期患者也适用[2]。前列腺癌根治术可以通过腹膜外和经膀胱前入路进行，临床学者对两种手术入路的说法不一，有研究认为两种入路手术无明显差异，有研究则认为经膀胱前入路可以减少患者术后并发症的情况[3，4]。基于此，本文选取我院2017 年1 月～2020 年1 月收治的60 例前列腺癌患者作为研究对象，分析两种入路方式的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析佳木斯市中心医院2017年1 月～2020 年1 月收治的60 例前列腺癌患者，所有患者均行前列腺癌根治术，根据手术入路路径的不同将患者分为腹膜外组（28 例）与经膀胱组（32例）。纳入标准：①均确诊为前列腺癌；②均符合手术指征。排除标准：①临床资料不全者；②外逼尿肌无力和不稳定膀胱患者；③合并凝血功能异常患者；④精神异常患者；⑤肝、肾功能不全患者。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究经医院伦理委员会批准，患者知情同意。

表1 两组一般资料比较（，n）

表1 两组一般资料比较（，n）

1.2 方法 患者于手术前3 d 开始肠道准备，指导患者进半流质至流质饮食，术前24 h 禁食。手术前晚及手术当天清晨各行普通灌肠1 次，患者术前予留置胃管，术中留置导尿管。对两组患者均进行气管内静吸复合全麻，取得头低脚高位置，并呈15°～30°仰卧位，肩部位置放置软垫，将患者肩托固定，两脚稍岔开，臀部垫高。

1.2.1 腹膜外组 建立腹膜外耻骨后腔及曲卡通道，在脐下纵行将患者皮肤切开2～3 cm 直到腹直肌后鞘。组织剪钝性分裂肌肉到腹膜，将手指钝性分离患者的腹膜外间隙、置入扩张气囊，并注入400～800 ml气体，扩张腹膜间隙和腹直肌。并从切口位置插入腹腔镜，在直视下在双侧髂前上棘内侧两横指处置入2 个5 mm Trocar，于脐下两横指位置和双侧腹直肌旁分别置入5 mm Trocar 和10 mm Trocar。

1.2.2 经膀胱组 从导尿管注入生理盐水将膀胱充盈，并于耻骨和脐联合重点进行纵行切口，长度为3～4 cm，逐层切开各层膀胱。并经过切口置入三通道单孔套管到膀胱内部切开膀胱颈后唇：远离输尿管开口切开膀胱颈后唇，沿前列腺包膜外后缘切开膀胱肌层，显露双侧输精管和精囊，切口向两侧扩大至膀胱颈5、7 点位置。之后将两组患者的精囊与输精管分离，并切断双侧游离精囊和输精管，在切开狄氏筋膜的厚层之后，沿着前列腺后缘、直肠前缘分离，远端到前列腺尖部，并完整游离前列腺两侧血管蒂及神经血管束以尽量保留患者性功能。后在腹腔镜直视下分离出前列腺筋膜内平面，并沿着平面应用可吸收的结扎索分段结扎患者的前列腺侧韧带，分离至前列腺尖部，并在筋膜内保留阴茎勃起神经。控制耻骨后血管复合体和离断尿道：于筋膜内分离平面，由前列腺包膜外两侧向尖部分离。紧贴前列腺表面切断耻骨前列腺韧带，钝性推开耻骨后血管复合体，显露尿道。剪刀锐性横断尿道前、后壁，完整切除前列腺。经单孔套管取出前列腺标本，导尿管气囊注入40 ml 0.9%氯化钠溶液，牵拉尿管压迫前列腺创面止血。最后缝合相应切口，并在直视下留置造瘘管，将切口逐层关闭。

1.3 观察指标 比较两组手术指标（手术时间、住院时间、术中出血量以及导尿管置留时间）；记录两组并发症发生情况；应用随访问卷对患者的勃起功能恢复情况进行调查，比较两组术后3、6、12 个月的勃起功能恢复情况；利用彩色多普勒血流显像图观察阴茎勃起时PBI（阴茎动脉血压与肱动脉血压比值）及阴茎海绵体动脉血流速度。

1.4 统计学方法 数据采取统计学软件SPSS 23.0 进行分析，计数资料以[n（%）]表示，行χ2检验；计量资料以（）表示，组间比较采用t检验；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标比较 两组手术时间、住院时间、术中出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；经膀胱组导尿管置留时间小于腹膜外组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组手术指标比较（）

表2 两组手术指标比较（）

2.2 两组并发症发生情况比较 经膀胱组并发症发生率低于腹膜外组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组并发症发生情况比较[n（%）]

2.3 两组术后勃起功能恢复情况比较 经膀胱组3、6、12 个月的勃起功能恢复比较高于腹膜外组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组术后勃起功能恢复情况比较[n（%）]

2.4 两组阴茎海绵体动脉血流速度与PBI 比较 两组手术前后阴茎海绵体动脉血流速度与PBI 比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 两组阴茎海绵体动脉血流速度与PBI 比较（）

表5 两组阴茎海绵体动脉血流速度与PBI 比较（）

3 讨论

尿失禁和勃起功能障碍是腹腔镜前列腺癌根治术常见的一种并发症，其中尿失禁的发生率在10%～40%，可对患者的生活质量产生严重影响[5]。相关研究表明[6]，可能是因为切除前列腺的过程中对血管神经束、尿道膜部括约肌损伤以及盆底肌热损伤所导致。勃起功能障碍是前列腺癌根治术后仅次于尿失禁的另外一大并发症，与多种因素，其中包括前列腺癌的恶性程度、患者年龄以及神经丛的保留程度等。研究表明[7]，合理的手术入路能够减少尿失禁和勃起功能障碍的发生。

本研究结果表明，两组患者手术时间、住院时间、术中出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05），经膀胱组患者的导尿管置留时间小于腹膜外组（P＜0.05），由此证明，不同手术方法对患者的手术指标并无较大影响。何安仁等[8]研究表明，与传统开放手术相比，无论哪种路径的腹腔镜前列腺癌根治术均对患者具有较好的治疗效果，与本研究结果具有相通性。本研究还显示，经膀胱组并发症发生率低于腹膜外组（P＜0.05），两组患者吻合口狭窄和尿漏人数比较，差异无统计学意义（P＞0.05），经膀胱组患者的勃起功能障碍人数和尿失禁人数少于腹膜外组（P＜0.05）。相关研究表明[9，10]，尿道括约肌是前列腺癌根治术中很可能会伤到的组织，在手术过程中保留完整的支配神经和尿道括约肌对患者术后的控尿能力恢复具有重要价值。相关研究显示[11，12]，经典控尿机制由耻骨会阴肌的复合体和耻骨肛门肌、球部以上和膜部以下的周围弹性组织和尿道壁、膀胱颈移行至前列腺部的平滑肌结构所组成，保留术后的控尿功能在于对神经支配和尿道括约肌完整性的保存。经膀胱前列腺癌根治术操作局限于前列腺周围深骨盆空间，从而避免对膀胱前和膀胱间隙游离，因此经膀胱壁腹膜外更能够保护患者的支配神经和尿道括约肌，从而减少患者的尿失禁情况。本研究中经膀胱组患者术后3、6、12 个月的勃起功能恢复比较高于腹膜外组（P＜0.05）。相关研究显示[13]，在前列腺癌根治术过程中保留更多的前列腺侧筋膜组织能够促进患者术后勃起功能的恢复。研究显示[14]，神经保留时应用超声刀、双极电凝和单极电凝会影响患者术后勃起功能的恢复。经膀胱途径操作局限于前列腺周围的深骨盆空间，避免了对膀胱和膀胱前间隙的游离，为严格的筋膜内手术，因此经膀胱途径可较腹膜外手术保留更多的前列腺周围神经，从而提升患者的术后勃起功能恢复情况。本研究显示，腹膜外组与经膀胱组手术前后阴茎海绵体动脉血流速度与PBI 比较，差异无统计学意义（P＞0.05），由此证明，两种不同入路手术都能够很好的保留患者副阴部的内动脉，因此对于患者勃起功能恢复的不同多考虑为前列腺周围神经保留不同导致。

综上所述，腹膜外与经膀胱前列腺癌根治术对患者均具有治疗效果，但是经膀胱前列腺癌根治术能够减少患者尿失禁情况与勃起功能障碍。