学龄期1型糖尿病患儿发生酮症酸中毒的影响因素研究

符 榕，赵 彦，杨 斌，吕 玲

（天津市儿童医院/天津大学儿童医院内分泌科，天津 300000）

1 型糖尿病（type 1 diabetes）是多种原因作用于易感个体诱发而来，近年来我国儿童1 型糖尿病发病率日益增多。而1 型糖尿病除了疾病本身给患者带来的损害外，其并发症往往是加速病情进展，导致患者预后不良的关键[1]。1 型糖尿病酮症酸中毒主要是因胰岛素分泌不足，出现酮体堆积、代谢性酸中毒的高血糖急症，是1 型糖尿病严重并发症之一，也是导致1 型糖尿病儿童死亡的主要原因[2]。流行病学研究显示[3]，1 型糖尿病患儿中约20%因酮症酸中毒发生死亡，现阶段1 型糖尿病患儿合并酮症酸中毒是儿童糖尿病治疗的研究重点难点。探寻并明确导致1 型糖尿病患儿合并酮症酸中毒的原因，并根据原因制定针对性的干预措施，是减少并控制酮症酸中毒、降低1 型糖尿病患儿死亡率，改善预后的关键。目前关于影响学龄期1 型糖尿病患儿发生糖尿病酮症酸中毒的危险因素尚未完全明确，鉴于此，本研究通过Logistic 模型来预测学龄期1 型糖尿病患儿发生糖尿病酮症酸中毒的危险因素，旨在减少1型糖尿病患儿发生糖尿病酮症酸中毒的风险，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019 年1 月～2020 年10月天津市儿童医院收治的52 例学龄期1 型糖尿病患儿的临床资料作为未发生组，其中男27 例，女25例；年龄6～14 岁，平均年龄（12.65±2.21）岁；BMI 18～22 kg/m2，平均BMI（20.51±1.05）kg/m2。另外收集同期45 例学龄期1 型糖尿病合并酮症酸中毒患儿的临床资料作为发生组，其中男23 例，女22 例；年龄6～14 岁，平均年龄（12.35±2.15）岁；BMI 14～18 kg/m2，平均BMI（16.05±1.07）kg/m2。本次研究内容符合伦理学规定，资料抽取及阅读均获得患儿监护人的知情同意。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：①1 型糖尿病符合《中国儿童1 型糖尿病标准化诊断与治疗专家共识（2020 版）》[4]相关标准；②酮症酸中毒符合《儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南（2009 年版）》[5]中相关标准；③患儿临床资料保存完整；④年龄6～14 岁。排除标准：①伴其他脏器功能障碍者；②伴免疫系统性疾病；③既往使用对维生素D 含量有影响的药物；④伴甲状旁腺功能疾病、甲状腺功能亢进等内分泌疾病。

1.3 方法

1.3.1 资料收集 利用我院自制基线资料调查量表调查两组患儿的基线资料，包括性别（男/女）、年龄（＜12 岁、≥12 岁）、糖尿病病程（≥1 年，＜1 年）；身高、体重，计算BMI，BMI=体重（kg）/身高（m）2，该量表Cronbach's α 系数为0.89，重测效度为0.85。

2.1 两组一般资料比较 两组年龄、性别、家族史发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；发生组前驱感染、延误诊断发生率高于未发生组，C 肽、BMI 水平低于未发生组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

1.3.2 实验室指标检测 C 肽检测：采用电化学发光法，试剂盒：Roche Elecsys C-Peptide，抽取5 ml 空腹外周肘静脉血，3500 r/min 离心15 min 后取血清待检。入院随机血糖检测：采用强生血糖仪，检测入组儿童随机血糖，采血部位为食指末梢。

AFK：是英文Away From Keyboard的缩写，分别由英语“Away”、“From”、“Keyboard”的首字母组成，表示“不在电脑前”。

2.2 学龄期1 型糖尿病患儿合并酮症酸中毒的单因素分析 将2.1 中有统计学意义的变量作为自变量纳入，并进行变量说明及赋值，见表2，将学龄期1型糖尿病患儿有无发生酮症酸中毒情况作为因变量（1=发生，0=未发生），经单项Logistic 回归分析初步行单因素分析结果显示，学龄期1 型糖尿病儿童合并前驱感染（有）、延误诊断（是）、C 肽水平（较低）、BMI（较低）均可能是导致学龄期1 型糖尿病患儿发生酮症酸中毒的危险因素（OR＞1，P＜0.05），见表3。

2 结果

1906年4月18日凌晨05时12分，旧金山的居民不同程度地被一强烈的震动或巨大的呼啸声唤醒，从床上跌撞下来，许多人不能在地板上站稳，他们的建筑开始剧烈摇晃。以旧金山近海的震中为起始点，该地震以朝西北和东南两个方向使圣安德烈斯断层破裂，强烈震撼了整个加州北部海岸。观察细心的人士报告说强烈震动持续了45～60s。许多可靠的观察员还报告了两个相隔25～30s的强烈震动脉冲（可能是大破裂的子事件）。该地震被当地的6台地震仪和世界各地的90个台站（作为不断增多的全球地震台网的一部分）记录到。第二天，《纽约时报》用头版刊登了在奥尔巴尼的纽约州博物馆记录的1906年地震的地震图。

表1 两组一般资料比较[n（%），]

表1 两组一般资料比较[n（%），]

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0 统计分析软件处理数据，全部计量资料均经Shapiro-Wilk 正态性检验，符合正态分布的计量资料以（）表示，两组间采用独立样本采用t检验，组内采用配对t检验；计数资料以（%）表示，两组间比较采用χ2检验，学龄期1型糖尿病患儿发生酮症酸中毒的高危因素采用Logistic 回归分析检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

由于10个信任变量之间存在高度相关性，故在进行广义结构方程建模之前，本文先对三个维度的信任变量进行主成分分析，分别生成能力信任(trust_ab)、善意信任(trust_ben)和诚实信任(trust_int)三个主成分并代入实证分析，以缓解多重共线问题，提升后续实证分析的准确性。主成分分析的详细结果如表3所示。

表2 自变量赋值情况

表3 学龄期1 型糖尿病患儿合并酮症酸中毒的单因素分析

2.3 学龄期1 型糖尿病患儿合并酮症酸中毒的多因素分析 将全部入组的学龄期1 型糖尿病患儿的一般资料作为自变量并进行赋值，见表4，将有无发生酮症酸中毒作为因变量（1=发生，0=未发生），建立Logistic 多元回归模型行多因素分析，结果显示，在校正其他基线资料带来的影响后，学龄期1 型糖尿病儿童合并前驱感染（有）、延误诊断（是）、C 肽水平（较低）、BMI（较低）均是导致学龄期1 型糖尿病患儿发生酮症酸中毒的危险因素（OR＞1，P＜0.05），见表5。

表4 自变量赋值情况

表5 学龄期1 型糖尿病患儿合并酮症酸中毒的多因素分析结果

3 讨论

酮症酸中毒是1 型糖尿病严重且急性的并发症之一，起病急、病情进展快、病死率高，是临床治疗重点及难点，若能在1 型糖尿病患者发病初期进行针对性的干预，降低糖尿病酮症酸中毒的发生风险，则可能成为改善1 型糖尿病学龄期儿童不良预后的重要措施。

母亲的冬衣不必拿了。阿东捧在手上，看了看，然后闻了一闻，重新叠好放回箱中。阿里突然冒了一句：“这是姆妈的。”

糖尿病酮症酸中毒是因机体内胰岛素相对或绝对缺乏，导致升糖激素占比增多，体内蛋白质、水、脂肪、电解质等失调诱发高血糖的临床症候群，其治疗也是现阶段的研究重点[6，7]。本研究将全部入组的学龄期1 型糖尿病患儿的一般资料作为自变量，将有无发生酮症酸中毒作为因变量，建立Logistic 多元回归模型行多因素分析，结果显示，学龄期1 型糖尿病患儿合并前驱感染、延误诊断、C 肽水平、BMI 均可能是导致学龄期1 型糖尿病患儿发生酮症酸中毒的危险因素。针对上述危险因素，现做如下原因分析：①前驱感染：糖尿病患者因疾病原因导致机体代谢紊乱，白细胞吞噬及趋化功能削弱，机体蛋白质代谢出现负氮平衡等等，上述现象均会增加机体感染风险，机体一旦发生感染，再加上胰岛素与升糖激素双重障碍，最终造成机体脂肪代谢功能紊乱，诱发酮症酸中毒。另外，感染自身会导致胰岛素β 细胞功能受损。同时，感染造成炎症因子水平升高，反调节激素反应性升高，诱发胰岛素抵抗与代谢失代偿发生[8，9]。②延误诊断：美国糖尿病协会提出，误诊是导致1 型糖尿病患者发生酮症酸中毒的重要因素，因糖尿病酮症酸中毒诸多临床表现缺乏特异性，单纯依靠患者临床表现难以判定患者是否发生酮症酸中毒，故及时、针对性的检查是确保酮症酸中毒检测的重要保障[10]。导致1 型糖尿病患者酮症酸中毒出现误诊的原因有：临床医师经验匮乏，对疾病认知不足，对病情缺乏综合分析造成；酮症酸中毒临床表现不典型，病情进展快，患者病史采集不详细；临床体格检查不全面[11]。③C 肽水平：C 肽属于胰岛素原分子一部分，经酶作用后分解成C 肽胰岛素，并释放入血，经肾脏排泄，直接反应胰岛素β 细胞功能情况，此外C 肽不受胰岛素、胰岛素抗体及C 肽抗血清交叉反应的影响，诸多研究表明，1 型糖尿病合并酮症酸中毒患者的C 肽水平均处于低水平[12，13]。④BMI：BMI 水平直接反映患儿肥胖情况，水平越高表明患儿越肥胖，肥胖患儿往往合并胰岛素抵抗与血糖水平较高现象，二者可缩短胰岛素分泌进程，抑制酮体生成，继而降低酮症酸中毒发生风险[14，15]。针对合并上述高危因素的1 型糖尿病患儿，临床应全面检查患者情况，防治漏诊、误诊，积极对症抗感染治疗，及时检测患儿C 肽水平，综合评估患者整体情况，旨在早发现、早治疗。

综上所述，学龄期1 型糖尿病儿童合并前驱感染、延误诊断、C 肽、BMI 均与酮症酸中毒的发生密切相关，针对合并上述危险因素的1 型糖尿病患儿，临床应根据情况制定针对性的干预措施，以降低患儿发生酮症酸中毒的风险。