“医养结合-四元联动”整合照护的全流程闭环护理模式在乙型肝炎肝硬化失代偿患者中的应用

夏晨曦,李兴兴,郑 莹,吴晨丹

夏晨曦,李兴兴,郑莹,吴晨丹,温岭市第一人民医院感染科 浙江省温岭市 317500

0 引言

肝硬化是一种主要由酒精性肝炎、病毒性肝炎、代谢障碍等基础疾病诱发的慢性进行性肝病,其中乙型肝炎肝硬化较为常见.患者发病早期多无明显症状,肝功能尚可代偿,但随着病情不断加重,失代偿期患者处于高分解代谢状态,肝脏出现弥漫性损伤、肝功能衰减,并伴有门脉高压、腹腔积液等并发症[1,2].由于本病治疗周期长、病情迁延难愈,医院床位难以满足患者长期住院需求,当症状相对稳定后,大部分患者选择出院居家康复.但此阶段患者并发症多、病情变化快、对照顾者照护技能要求高,加之一些医疗机构常忽略该类患者出院后的持续管理,导致患者再入院、病情加重等现象屡见不鲜[3].近年来,国务院发布了一系列文件,指出当前有限的医养服务资源、医疗卫生资源及相对独立的服务体系难以满足患者需求,故如何为患者提供医养结合服务尤为迫切[4].“医养结合-四元联动”是指依托“互联网+”信息平台,根据患者需求合理调配医养资源,建立医院、社区、家庭、机构四元联动的开放型资源共享机制,推行整合照护与联动照护[5].国内有研究报道[6],“医养结合-四元联动”整合照护有助于提升晚期肝癌患者的社会支持,减轻负性情绪,但关于该模式对改善患者生活质量、自我管理行为等方面的效果尚不明确,且未见关于该模式在乙型肝炎肝硬化中效果的报道.乙型肝炎肝硬化养护机构是医院相关科室与患者间的重要桥梁,若在此基础上开展全流程闭环护理模式,可提升医养结合机构效率,促进该模式良性健康发展,且医养机构为护理人员配备必要的处置措施,有助于提升其应急处理能力及观察能力,进而为患者提供优质的医疗服务,避免因突发上消化出血等事件而危及患者生命.为进一步分析该照护模式的可行性及推广性,本院与社区卫生服务中心合作,将社会服务部作为枢纽关节点,建立“医养结合-四元联动”整合照护的全流程闭环护理模式,重点探讨该照护模型对乙型肝炎肝硬化失代偿期患者自我管理能力、治疗依从性、生活质量、并发症等的影响,旨在为患者提供可靠的院外照护.现总结如下.

1 材料和方法

1.1 材料 研究对象为2019-07/2020-07在本院完成院内治疗后正常出院的100例乙型肝炎肝硬化失代偿患者,根据入院顺序进行编号,采用电脑随机数字表法分为两组.常规组50例,男31例,女19例;年龄25-75岁,平均(51.02±5.16)岁;病程5-11年,平均(8.65±2.25)年;平均住院天数(30.26±5.16) d;Child评分:A级36例,B级14例;文化程度:初中及以下13例,高中或中专23例,大学及以上14例.护理组50例,男33例,女17例;年龄22-77岁,平均(52.39±4.46)岁;病程4-12年,平均(9.03±1.21)年;平均住院天数(32.03±4.16)d;Child评分:A级33例,B级17例;文化程度:初中及以下16例,高中或中专22例,大学及以上12例.两组一般资料均衡性良好(P＞0.05),可对比.本研究符合《世界医学会赫尔辛基宣言》中相关要求,并获得本医院伦理委员会批准开展.

入选标准 (1)纳入标准:符合《慢性乙型肝炎防治指南》[7]、《肝硬化诊治指南》[8]中相关诊断标准,且病情处于化失代偿期;年龄＞18岁;住院天数＞15 d;病情稳定可出院;意识清楚,具有一定的理解能力及沟通能力;长期居住于医疗所属辖区;自愿签署知情同意书.(2)排除标准:肝功能Child评分为C级;伴有自身免疫性肝病、酒精性肝病、药物性肝病、肝肾综合征及原发性肝癌;合并神经精神疾病,如痴呆、抑郁症、癫痫等,无法配合本研究;伴有甲、丙、丁、戊型等病毒感染及重叠感染;合并重要器官严重功能障碍;妊娠期及哺乳期;甲状腺功能疾病、风湿免疫性疾病、活动性消化道出血、肝性脑病.

1.2 方法

1.2.1 常规组:常规组实施常规延续性护理,即:(1)出院前3 d至出院日,护理人员指导患者家属掌握合理用药、饮食方案;(2)出院后72 h内,通过电话方式对患者进行2次随访,确定初次上门随访时间,并了解病情进展情况及出现的问题;上门随访时,示范相关护理技能,解决院外护理中遇到的问题;若患者转至养老院等机构,则后续随访与机构直接联系.

1.2.2 护理组:护理组开展“医养结合-四元联动”整合照护的全流程闭环护理模式,具体措施如下:(1)组织架构.①构建社区服务部团队.各社区成立由健康管理师、全科医生、家庭护士组成的社区服务部.社区服务部负责全程维护患者的电子档案(联系方式、病情、治疗方案等),并对患者开展并发症观察、肝功能等常规复查;下设家庭护士1个办公室,负责医养服务的线下实地转诊及线上信息传递的对接工作.②医院.为“医养结合-四元联动”提供综合性医疗支持,医护人员负责患者的生活照顾及医疗护理.③社区.与周边养老机构及社区卫生服务中心签订协议,形成医养结合协议运作模式,建立慢性病管理、双向转诊绿色通道、疑难会诊、人员培训及业务指导等运行机制.④机构.以护养为主,以医为辅,院内分为居家、干部、舒缓及康复4个医养区.⑤家庭.家庭护士通过电话、微信媒介、上门等方式掌握患者的医疗护理需求,并实施居家护理;(2)设计“医养结合-四元联动”整合照护的全流程闭环护理平台.建立信息化平台,平台分为医护端与患者端,由社区、机构、医院等相关人员帮助患者安装APP.患者端可自行点击需要服务项目,由社区服务部安排人员提供相应的护理服务.医护端可通过推送疾病健康知识、各种评估量表全面评估患者病情,动态了解其需求,并通过评估结果对患者进行分级照护;(3)完善四元联动间转诊机制.①患者上转.社区居家乙型肝炎肝硬化失代偿患者需常规返院复查或进一步诊疗时,社区卫生服务中心首诊后,将病历信息通过APP平台远程上传至医院系统,帮助患者进行网上预约检查及挂号、上传健康信息等,并通过平台共享数字化检验、检查报告.②患者下转.当患者复查结束或在院内治疗后病情稳定后,帮助患者办理出院,生成出院病历及电子档案.社会服务部通过患者及家属、责任护士、主管医生就出院去向达成共识,并将患者信息调入社区或机构界面,即可进入连续性医疗护理模式;(4)医院资源整合.在服务机构或社区活动室内,由专科医护人员对患者、家属、照顾者进行技能培训,包括家庭情感支持、运动锻炼、健康生活习惯、饮食管理、心理疏导及照顾者负担缓解等,每次培训30 min,1-2次/月;(5)全流程闭环护理模型.以四元联动信息化平台为媒介,以社会服务部为中心,合理调配医养资源,实现医院-社区-机构-家庭分层递进流转闭环.见图1.

图1 “医养结合-四元联动”整合照护的全流程闭环护理模型.

(1)用药依从性.干预3个月后采用Morisky用药依从性量表评估用药依从性,该量表涉及8个问题,共8分,得分8分、6-7分、＜6分分别为完全依从、部分依从、不依从,该问卷的Cronbach’s α系数为0.749.

(2)情绪状态.简明心境问卷(concise mood questionnaire,POMS)包括6个维度,即紧张-焦虑、抑郁-沮丧、迷惑-混乱、愤怒-敌意、精力-活力、疲乏-迟钝,每维度各5条目,每条目0-4分,除精力-活力维度外,其余维度均为分值高、情绪差,该问卷的Cronbach’s α系数为0.934.

(3)社会支持.社会支持评定量表(social support rating scale,SSRS)涉及3个维度,即主观支持、客观支持、对社会支持的利用度,共10个条目,每条目0-4分,总分40分,社会支持度与分值呈正相关,该问卷的Cronbach’s α系数为0.89-0.94.

(4)疾病不确定感.疾病不确定感成人量表(disease uncertainty scale,MUIS-A)共涉及信息缺乏性、复杂性、不明确性、不可预测性4个维度,共33个条目,每条目1-5分,总分33-165分,疾病不确定感与分值呈正相关,该问卷的Cronbach’s α系数为0.865.

(5)生活质量.世界卫生组织生存质量测定简表(summary table of world health organization quality of life measurement,WHOQOL-BREF)涉及4个维度,即心理领域、生理领域、环境领域及社会关系领域,共24个项目,每项目1-5分,总分100分,生活质量与分值呈正相关,该问卷的Cronbach’s α系数为0.88.

(6)自我管理能力.参考王倩[9]等于2014年研制的肝硬化自我管理量表从病情监测管理、用药管理、日常生活管理及饮食管理4个维度24个条目评估患者自我管理能力,每条目1-4分,总分24-96分,自我管理行为与分值呈正相关,该问卷的Cronbach’s α系数为0.832.以上所有量表的评估时间均为干预前、干预3个月后.

(7)并发症.观察患者是否出现上消化出血、电解质紊乱、感染、肝性脑

统计学处理采用SPSS 24.0统计分析软件,以mean±SD来表示计量资料,组间、组内比较分别采用独立样本t、配对样本t检验;计数资料用率来表示,并用χ2检验,若最小格子期望值≤5,则使用Fisher精确检验,a=0.05,当P<0.05时,差异具有统计学意义.

2 结果

2.1 用药依从性 护理组用药总依从性(98.00%)比常规组(84.00%)高,差异有统计学意义(P＜0.05).见表1.

表1 两组用药依从性对比[n=50,例(%)]

2.2 情绪状态 护理组干预前POMS量表各维度评分相比常规组,差异无统计学意义;护理组干预后POMS量表中紧张-焦虑、抑郁-沮丧、迷惑-混乱、愤怒-敌意及疲乏-迟钝评分均比常规组低,精力-活力评分比常规组高,差异有统计学意义(P＜0.05).见表2.

表2 两组POMS量表评分对比(n=50,mean±SD,分)

2.3 社会支持、疾病不确定感、生活质量 护理组干预前SSRS、MUIS-A、WHOQOL-BREF量表评分相比常规组,差异无统计学意义;护理组干预后SSRS、WHOQOL-BREF评分比常规组高,MUIS-A评分比常规组低,差异有统计学意义(P＜0.05).见表3.

表3 两组SSRS、MUIS-A、WHOQOL-BREF量表评分对比(n=50,mean±SD,分)

2.4 自我管理 护理组干预前自我管理行为量表各维度评分相比常规组,差异无统计学意义;护理组干预后自我管理行为量表各维度评分比常规组高,差异有统计学意义(P＜0.05).见表4.

表4 两组自我管理行为评分对比(n=50,mean±SD,分)

2.5 并发症 护理组并发症发生率(10.00%)比常规组(26.00%)低,差异有统计学意义(P＜0.05).见表5.

表5 两组并发症对比[n=50,例(%)]

3 讨论

国外一项循证研究发现,高质量的延续护理有助于实现居家护理、社区护理及院内护理的无缝转接,提升患者满意度,降低再入院率[10].由于大部分乙型肝炎肝硬化失代偿患者后期需在家庭、社区或养老机构接受医疗护理,故医院-社区-居家-机构一体化的照护模式,即“医养结合-四元联动”联合照顾模型是未来延续护理服务的必然趋势,也与我国医养结合服务的要求相符合[11].我院利用“互联网+”信息平台,建立四元联动机制及完全各单元之间转诊机制,以实现“以患者为中心”的全人全程照护模式.

“医养结合-四元联动”整合照护将医院、社区、家庭、机构作为独立的单元,并进行深度协作联动,建立四元联动的开放型资源共享机制,以实现患者在不同区域范围之间的专科诊治、信息共享、双向转诊及延续照顾等医养结合照顾服务,形成一个线上、线下的整合闭环医养服务[12,13].在闭环管理中,以社会服务部为联动中心,明确各单元医养服务内容、转诊流程及标准,以实现优质资源共享、就诊检查便捷、医养服务同质及医养资源高效调配的目的.高寅巳[14]等研究报道,四元联动延续护理整合照护模式可明确各级医疗机构诊疗功能定位,可提升患者与各机构间粘性,且便捷了各单元中需要医疗服务的人群.本研究中,相比常规组,护理组用药总依从性、自我管理行为评分较高,并发症较低,且POMS量表评分明显改善,表明“医养结合-四元联动”整合照护的全流程闭环护理模式有助于提升乙型肝炎肝硬化失代偿患者用药依从性及自我管理行为,改善情绪状态,减少并发症.曹艳等[15]研究发现,将医养结合整合照护模式用于老年慢性病患者中可改善患者生活质量及日常生活能力,减轻焦虑、抑郁情绪,与本研究部分结果相似.根据我国照护及医疗卫生现状,“医养结合-四元联动”整合照护模式下,医院主要负责提供综合性医疗支持,并对机构、社区、家庭相关人员进行专业知识及照护技能的培训指导;社区在医院指导下建立专业照护团队,主要负责患者康复、照护指导及家庭随访等项目的开展;机构以现有的养老院为主体,可为患者提供日常照护及医疗服务;家庭为患者提供长期常规化护理及基础性照料的主要力量,可满足患者个性化需求[16].建立信息化平台及APP,医护人员通过应用程序可动态掌握患者病情及心理变化,及时更新电子档案,督促康复计划实施,可有效提升患者长期康复治疗及用药的依从性,规范自我管理行为;患者及家属可通过平台及APP直接向医护人员反馈信息,享受延续护理服务,进而形成社区、医院、家庭、机构信息的共享[17].此外,完善四元联动之间的转诊机制,可为患者开辟绿色通道,提升诊疗效率及效果,进而加快患者康复进程.

另外,本研究结果显示,护理组干预后SSRS、WHOQOL-BREF评分比常规组高,MUIS-A评分比常规组低,可见“医养结合-四元联动”整合照护的全流程闭环护理模式可提高患者社会支持度及生活质量,减轻疾病不确定感.分析原因在于,相比医院-社区-家庭三元联动照护模式,四元联动照护模型进一步纳入以养老院为代表的服务机构,可充分补充家庭及社区照护资源的不足,避免出现“照顾盲区”,进而为患者提供更全面、更充分的照护支持[18].同时,由专科医护人员定期为患者、家属、照顾者进行家庭情感支持、运动锻炼、健康生活习惯、饮食管理、心理疏导等方面的技能培训,可在短时间内提升照顾者的照顾技能,保障患者得到科学有效的照护及全面的社会支持,进而稳定患者情绪,保证身心均处于健康状态.但本研究仍存在样本量低、样本来源单一、随访时间短及未统计患者再入院率等预后指标的不足,故后期仍需扩大样本量及样本范围,作进一步的前瞻性、多中心研究,以证实本研究结论.

4 结论

综上所述,“医养结合-四元联动”整合照护的全流程闭环护理模式用于乙型肝炎肝硬化失代偿患者中具有较高的可行性,有利于提升患者用药依从性及社会支持度,改善情绪状态、自我管理行为,减轻疾病不确定感,提高后续的生活质量,减少并发症;此外,该护理模式有助于进一步推进分级诊疗制度建设及“双向转诊、上下联动”模式的发展,在为患者提供高质量医疗服务同时也提升了医院社会效益及社区服务能力.前期已有研究证实,该模式用于肝癌中具有较高可行性,若针对乙型肝炎肝硬化失代偿、肝癌等的特色医养结合模式顺利建立,自身免疫性肝病、脂肪肝等其他慢性肝病的患者可逐渐纳入该模式中,以进一步扩展为针对有肝脏基础疾病的特色养护体系,无疑是未来照护事业的重点探索方向.

文章亮点

实验背景

由于乙型肝炎肝硬化失代偿病程长、病情迁延难愈,加之医院床位紧张,大部分患者病情稳定后需在家庭、社区或养老机构接受医疗护理,故做好医院-社区-居家-机构一体化的照护模式对患者的康复至关重要.

实验动机

本研究以乙型肝炎肝硬化失代偿患者为研究对象,分析“医养结合-四元联动”整合照护的全流程闭环护理模式用于该类患者中的可行性,旨在为患者提供可靠的院外照护.

实验目标

评估“医养结合-四元联动”整合照护的全流程闭环护理模式在乙型肝炎肝硬化失代偿患者中的应用效果.

实验方法

选择2019-07/2020-07在本院完成院内治疗后正常出院的100例乙型肝炎肝硬化失代偿患者,按照电脑随机数字表法分为两组.常规组接受常规延续性护理,护理组实施“医养结合-四元联动”整合照护的全流程闭环护理模式.对比两组用药依从性、情绪状态、社会支持、疾病不确定感、生活质量、自我管理行为及并发症.

实验结果

护理组用药总依从性比常规组高,并发症发生率比常规组低(P＜0.05);护理组干预后POMS量表中紧张-焦虑、抑郁-沮丧、迷惑-混乱、愤怒-敌意及疲乏-迟钝评分均比常规组低,精力-活力评分比常规组高(P＜0.05);护理组干预后SSRS、WHOQOL-BREF及自我管理行为量表评分比常规组高,MUIS-A评分比常规组低(P＜0.05).

实验结论

针对乙型肝炎肝硬化失代偿患者实施“医养结合-四元联动”整合照护的全流程闭环护理模式,有利于提升患者用药依从性、社会支持度、生活质量及自我管理能力,减轻疾病不确定感,降低并发症发生率,利于预后.

展望前景

“医养结合-四元联动”整合照护的全流程闭环护理模式有助于进一步推进分级诊疗制度建设及“双向转诊、上下联动”模式的发展,进一步扩展为针对有肝脏基础疾病的特色养护体系,是未来照护事业的重点探索方向.

5 参考文献

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