经内镜逆行胰胆管造影术在治疗合并消化道狭窄的胆胰疾病患者中的应用价值

王维钊,向晓星,刘 军,邓登豪,王 璐,陈 娟,陈炜炜,柴海娜,孙 超,吴莹莹,徐庆成,陈 功,韩维维,陈超伍,倪修凡,任天棋

王维钊,刘军,王璐,柴海娜,孙超,吴莹莹,陈功,韩维维,江苏省苏北人民医院内镜中心 江苏省扬州市 225000

向晓星,邓登豪,陈娟,陈炜炜,徐庆成,倪修凡,任天棋,江苏省苏北人民医院消化内科 江苏省扬州市 225000

陈超伍,苏北人民医院内镜中心 江苏省扬州市 225000

0 引言

随着内镜技术的进展,经内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)已成为诊疗胆胰疾病的首选方法,然而,当各种原因导致消化道狭窄时,十二指肠镜常无法有效进入十二指肠降部,导致ERCP失败,本文中,我们收集分析我院近5年行ERCP患者资料,分析其中合并消化道狭窄并行ERCP患者病例特点,包括不同部位狭窄的常见病因、通过方法,评估该类患者行ERCP有效性及安全性,总结临床经验.

1 材料和方法

1.1 材料

1.1.1 研究对象:在我院2014-01/2019-01行ERCP患者4216例中,选择合并消化道狭窄患者作为研究对象,入组标准:存在明确消化道狭窄,并合并诊断明确的胆胰疾病需行ERCP治疗.手术成功标准:顺利通过狭窄段并ERCP插管成功.本研究共纳入134例患者进入研究,其中男性79例(58.96%),女性55例(41.04%),年龄范围45-86岁,平均66.7岁.

1.1.2 研究方法:术前常规签署手术知情同意书,取得知情理解后行ERCP,操作者均由具有10年以上丰富ERCP手术经验的医生完成,手术均采用日本Olympus JF240、TJF260十二指肠镜,GF260胃镜操作,南京微创医疗公司器械:乳头切开刀、导丝、12-20 mm扩张气囊、胆道引流支架、取石网篮、球囊、鼻胆管等,术中均采用丙泊酚静脉麻醉.

1.2 方法 狭窄的处理方式[1,2]:本研究以GF260胃镜能否通过为参照标准,以狭窄部位直径能通过或勉强通过GF260胃镜定义为狭窄较轻,不能通过为狭窄较重:(1)狭窄较轻者,通过更换仰卧位、侧卧位进镜,必要时压迫腹部调整进镜方向通过狭窄段;(2)上述方式通过困难时,换JF十二指肠进镜或胃镜进镜观察,明确狭窄情况,再行十二指肠镜进镜,或可留置导丝,在导丝引导牵引下进镜;(3)当以上方法均不能完成时,可在X线监测下,予导丝引导下通过狭窄段,行柱状气囊扩张(气囊直径12-20 mm,长度5 cm,采用带压力表的注射器予注射造影剂扩张柱状气囊,注意缓慢加压,直至狭窄环逐渐消失,维持1 min),退出气囊后,进镜完成ERCP,由于大部分患者为恶性肿瘤侵犯所致狭窄,术后可考虑行肠道金属支架置入,解决消化道梗阻问题,以及为后续可能二次手术创造条件;(4)若柱状气囊扩张后仍无法进镜,可考虑导丝引导下置入肠道金属支架,释放后根据支架膨胀情况评估后行ERCP或选择其他手术方式;(5)对于完全无法通过狭窄段手术失败者,可采取其他治疗方式如EUSBD、PTCD等.

通过狭窄段后,行ERCP治疗,术后禁食水12 h,予以补液抗感染、预防胰腺炎等治疗,注意复查血常规、肝肾功能及胰酶谱,观察有无相关并发症发生.

统计学处理 应用SPSS 22.0软件对收集数据进行处理,计数资料采用n(%)表示.

2 结果

本文共纳入134例患者进行研究,包括食管胃吻合口狭窄13例(食管癌术后),胃窦部狭窄1例(胃窦部巨大脂肪瘤),十二指肠狭窄120例(恶性狭窄113例,良性狭窄7例).共有106例患者ERCP成功,整体成功率79.10%,与文献报道无明显差异[2].包括11例食管吻合口狭窄,1例胃窦狭窄,94例十二指肠狭窄.106例ERCP成功患者中,有42例经换体位后顺利通过狭窄段,完成手术,此42例患者均为十二指肠球降部恶性狭窄,31例通过更换JF十二指肠镜进镜或胃镜观察后换十二指肠镜进镜,以及导丝引导下通过狭窄段,完成ERCP,包括食管吻合口狭窄4例,胃窦部巨大脂肪瘤致胃腔狭窄1例(图1),十二指肠球降部恶性狭窄26例;33例通过导丝引导下气囊扩张后,采取TJF或JF镜完成ERCP,包括食管吻合口狭窄7例(图2),十二指肠良性狭窄7例(图3)以及恶性狭窄19例,其中有9例恶性狭窄患者经气囊扩张完成ERCP后,同时留置肠道支架(图4),10例恶性狭窄患者中,2例因气囊扩张后狭窄段较前明显扩张,8例因患方拒绝肠道支架置入,故术中未同时留置肠道支架(表1).

图1 胃窦部巨大脂肪瘤(图中红箭所示脂肪密度)导致胃窦部狭窄,胃潴留,更换JF十二指肠镜通过狭窄段插管成功.

图2 食管吻合口狭窄行气囊扩张后通过狭窄段完成经内镜逆行胰胆管造影术.

图3 十二指肠球部良性狭窄经气囊扩张后通过狭窄段完成经内镜逆行胰胆管造影术.

图4 十二指肠球部恶性狭窄经气囊扩张后完成经内镜逆行胰胆管造影术,置入胆道支架及肠道支架.

表1 手术成功情况

共有28例狭窄较重患者ERCP失败,仅留置肠道支架或鼻肠营养管,并行PTCD及其他治疗,其中2例为食管胃吻合口狭窄,1例因扩张后吻合口出血较多,止血后结束手术,另一例食管瘢痕挛缩严重,经狭窄段扩张后更换JF镜仍无法进镜;其余26例失败患者为肿瘤侵犯球部(10例)、降部(16例)所致狭窄,未能完成ERCP原因为未通过狭窄段(球部7例,降部5例)或勉强通过狭窄段后,见肿瘤浸润肠腔及乳头,插管失败(球部3例,降部11例) (表2).

表2 手术失败情况

并发症情况:术后共有4例患者出现轻症胰腺炎,5例高淀粉酶血症,7例术中存在少量渗血,予去甲肾上腺素喷洒止血后好转,一例食管吻合口狭窄扩张后出血较多停止手术,十二指肠恶性狭窄,行ERCP未同时留置肠道支架患者中,有6例在3-6 mo内因肿瘤浸润并十二指肠梗阻行肠道支架置入,2例术后同时留置肠道支架的患者因支架阻塞行肠道支架内清理扩张;无穿孔、重症胰腺炎等重大并发症.

3 讨论

消化道狭窄、畸形、扭曲在ERCP诊疗过程中并不少见,常见的病因以消化系统术后吻合口狭窄及肿瘤浸润为主,如胰腺癌、胆管癌、胆囊癌和食管、十二指肠癌侵犯[3],较少见的病因包括消化道良性肿瘤、十二指肠溃疡瘢痕等,上述病因均可导致消化道狭窄,增加ERCP手术难度,部分严重患者甚至因无法进镜导致ERCP失败,本研究对我院近5年内行ERCP治疗合并消化道狭窄的胆胰疾病患者临床资料进行分析,探讨总结ERCP在上述患者的应用价值.

本研究共纳入13例食管癌术后狭窄患者进行研究,其中11例成功,2例失败,成功率84.62%,高于胃十二指肠狭窄成功率78.51%,可能是因为食管癌术后狭窄部位以下消化道解剖结构与正常结构差异不明显,只要通过狭窄段后,手术往往较合并十二指肠狭窄容易成功,但需要警惕的是,2例ERCP失败的患者中,1例为扩张吻合口狭窄段后发生出血较多,予以局部止血后停止手术,考虑食管术后狭窄处瘢痕较脆,在行食管扩张时,需密切注意缓慢加压,减少出血;而另一例狭窄处经反复扩张后,吻合口仍无法扩开,更换JF镜无法进镜,与家属沟通后放弃ERCP,我们考虑此例患者吻合口瘢痕顽固性狭窄,此类患者需慎重选择手术方式以降低手术风险.

胃大切术后使上消化道解剖结构改变,且残余胃腔较正常扭曲、狭窄,均使ERCP难度增加,目前已有较多胃部手术后行ERCP的研究,本研究未纳入此类患者.而胃部巨大良性肿瘤致胃腔狭窄行ERCP的案例鲜有报道,在本研究中,1例患者为胃窦部巨大脂肪瘤引起胃窦部狭窄,经胃镜进镜观察评估后,更换JF十二指肠镜勉强进镜,完成ERCP.对于合并胃部巨大肿物使消化道狭窄患者,可考虑经胃镜直视下行狭窄段评估及处理后,再行ERCP.

对于十二指肠溃疡瘢痕良性狭窄,有报道此类狭窄经大气囊扩张后行ERCP安全有效[4],本研究中,7例患者均经气囊扩张后完成ERCP.我们查阅资料发现该类患者瘢痕狭窄与既往溃疡范围、溃疡次数密切相关[4],反复溃疡患者,狭窄瘢痕往往范围广而僵硬,扩张效果欠佳,X线下见狭窄环消失后需维持更长时间,且在扩张过程中,更易发生术区渗血,影响术区暴露,需去甲肾上腺素盐水冲洗止血后继续手术,导致手术时间延长,对于高龄、基础状况不佳患者,会增加手术后出血的风险.因此对于可能合并十二指肠良性狭窄患者行ERCP,术前应仔细调阅影像资料,必要时术前完善胃镜检查评估,尤其是有潜在凝血功能障碍的患者,如合并糖尿病、尿毒症、肝硬化、合并心脑血管疾病抗血小板治疗等,更应完善术前胃镜并结合其他辅助检查,综合评估后再行手术,以降低术中盲目进镜带来的出血穿孔等风险.

十二指肠恶性狭窄的常见病因包括胰腺癌、胆管癌、胆囊癌、十二指肠乳头癌等[5],胆囊癌因解剖上紧邻十二指肠球部,可发生球部直接浸润,胆管癌因走行部位较长,可随病变部位不同,侵犯至胃肠道时导致不同位置狭窄,而胰腺癌侵及胃肠道时,最易累及十二指肠降部以及乳头.当累及球降部肠壁时,可导致肠腔狭窄影响进镜,若狭窄较轻,一般通过更换体位,压迫腹部及换JF镜可完成ERCP,而狭窄较重者则可能完全无法进镜导致手术难度增大,当肿瘤侵及乳头时,亦可增加插管难度导致手术失败.

本研究共有113例十二指肠球降部恶性狭窄患者行ERCP,87例成功,26例失败.其中有68例狭窄较轻患者采取更换体位或更换JF镜后完成ERCP,对于狭窄较轻患者,通过狭窄段较容易,且存在足够的控镜空间,有利于ERCP插管成功.而对于19例狭窄较重患者我们选择经导丝引导气囊扩张后行ERCP.其中9例患者完成ERCP后,同时留置肠道支架,2例术后6 mo内再发支架内梗阻行支架内清理及扩张.有10例患者ERCP术后未留置肠道支架,在术后3-6 mo内,10例患者中有6例因肿瘤浸润发生十二指肠梗阻行肠道支架置入(占比60.00%).当恶性肿瘤侵犯肠壁向肠腔内生长时,往往是处于肿瘤较晚期,ERCP术后,肠腔在短期内常因肿瘤生长再次阻塞,狭窄程度甚至较术前加重.本研究中,经气囊扩张后行ERCP未留置肠道支架的10例患者中,有60.00%的患者术后发生十二指肠梗阻,高于留置肠道支架患者梗阻发生率(22.22%).我们发现,留置肠道支架患者即使伴有肠腔支架内阻塞发生,我们仍可采取二次清理疏通,支架内扩张,或行支架再置入解决梗阻.而ERCP术后未留置支架者,当肿瘤浸润,梗阻加重再次行肠道支架置入时,操作往往比较困难,或仅能留置空肠营养管.因此,当恶性肿瘤侵犯十二指肠球、降部严重狭窄,通过气囊扩张后才能完成ERCP的患者,可考虑选择性置入肠道金属支架,减少患者十二指肠梗阻及二次手术风险.

本研究仍有26例球、降部恶性狭窄较重患者ERCP失败,包括十二指肠球部(10例)、降部(16例).本研究中降部狭窄失败患者数高于球部,我们考虑的原因是,由于解剖结构关系,球部浸润狭窄患者,降部乳头部解剖结构或可相对完整,只要能勉强通过球部狭窄段,均可尝试ERCP,上述10例球部浸润狭窄患者有7例无法采取前文方法通过狭窄段,导致手术失败,3例勉强通过狭窄段后,手术仍失败,可能和十二指肠镜勉强通过后,也存在镜身角度改变,无法接近乳头导致插管失败相关;而降部浸润狭窄患者,存在通过狭窄段困难、控镜空间不足及插管困难,一方面由于肿瘤在降部向肠腔内生长,狭窄段难以顺利通过,而且操作空间往往狭小,术区暴露不充分,增加插管难度,另一方面,降部病变侵犯乳头时,可导致乳头解剖结构异常,插管困难,导致降部肿瘤浸润狭窄患者ERCP难度高于球部.因此,对于此类患者,导丝引导下直接置入肠道支架解决胃肠道梗阻后,再选择其他方法解决胆道梗阻问题,或可最大化减少患者痛苦,减轻患者身心负担.

4 结论

本研究共纳入134例合并消化道狭窄的胆胰疾病患者进行研究,总体ERCP成功率79.10%,无穿孔及重症胰腺炎等并发症,总体来说安全可行.但需充分做好术前评估:(1)对于食管癌术后狭窄,经食管扩张通过狭窄后常可完成ERCP,但需警惕食管狭窄扩张出血;(2)十二指肠球、降部狭窄较重患者ERCP难度大,尤以降部狭窄难于球部,球囊扩张可作为通过狭窄段的有效手段,经扩张后短期内易再发侵犯并狭窄,此类患者应选择性留置肠道支架;(3)对于扩张后内镜不能通过狭窄段以及浸润严重者,需考虑直接肠道支架置入或选取非ERCP方式解决患者胆道梗阻问题.

文章亮点

实验背景

随着目前医学诊疗技术的飞速发展,手术微创化,已成为疾病诊疗新趋势,而经过数十年的发展,经内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)已成为微创治疗胆胰疾病的首选手段之一,但是,当胆胰疾病合并消化道狭窄时,行ERCP难度往往较大,目前在该领域的研究较少,因此我们以此为中心展开研究.

实验动机

随着内镜技术的进展,ERCP已成为诊疗胆胰疾病的首选方法,然而,当各种原因导致消化道狭窄时,十二指肠镜常无法有效进入十二指肠降部,导致ERCP失败,本文中,我们收集分析我院近5年行ERCP患者资料,分析其中合并消化道狭窄并行ERCP患者病例特点,包括不同部位狭窄的常见病因、通过方法,评估该类患者行ERCP有效性及安全性,总结临床经验.

实验目标

分析经内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)在治疗合并消化道狭窄的胆胰疾病患者中的应用价值.

实验方法

收集2014-01/2019-01我院ERCP治疗合并消化道狭窄的胆胰疾病患者临床资料,分析患者病例特点、狭窄处理方式、ERCP并发症情况,评估手术成功率及预后.

实验结果

4216例接受ERCP患者中,共有消化道狭窄(食管、胃、十二指肠狭窄)患者134例,其中食管胃吻合口狭窄13例(食管癌术后)、胃窦部狭窄1例(胃窦部巨大脂肪瘤)、十二指肠狭窄120例(恶性狭窄113例,良性狭窄7例).共有106例患者ERCP成功,整体成功率79.10%,包括11例食管吻合口狭窄,1例胃窦狭窄,94例十二指肠狭窄(良性7例,恶性87例).其中42例狭窄较轻患者经变换体位及上腹部压迫后通过狭窄段完成ERCP;31例通过更换JF十二指肠镜或胃镜进镜及导丝引导下完成手术;33例通过柱状气囊扩张后完成ERCP,其中9例在术后同时留置肠道支架;共有28例狭窄较重患者未能完成ERCP,2例为食管胃吻合口狭窄,26例为十二指肠球降部恶性狭窄.术中一例食管吻合口狭窄扩张后出血较多停止手术;术后6例患者在3-6 mo内因肿瘤浸润并十二指肠梗阻行肠道支架置入,2例因术后同时留置的肠道支架阻塞行肠道支架内清理扩张;无穿孔、重症胰腺炎等重大并发症.

实验结论

胆胰疾病合并消化道狭窄时,选取合适方法通过狭窄段后行ERCP仍是安全可行的:(1)对于食管癌术后狭窄,经食管扩张通过狭窄后常可完成ERCP,但需警惕食管狭窄扩张出血;(2)十二指肠球、降部狭窄较重患者ERCP难度大,尤以降部狭窄难于球部,球囊扩张可作为通过狭窄段的有效手段,经扩张后短期内易再发侵犯并狭窄,此类患者术后应选择性留置肠道支架;(3)对于扩张后内镜不能通过狭窄段以及浸润严重者,需考虑直接置入肠道支架或选取非ERCP方式解决患者胆道梗阻问题.

展望前景

随着内镜技术不断成熟发展,以及通过临床医生不断总结临床经验、手术方式方法的不断学习提高,消化内镜技术,包括ERCP,不仅能使常规胆胰疾病患者获益,对于困难ERCP患者,比如合并消化道狭窄、消化道手术史导致消化道解剖结构改变此类患者,也能有更高的手术成功率,减轻患者身心痛苦以及经济负担.总体来说,消化内镜技术的应用是诊疗消化系统疾病将来的首要发展方向.

5 参考文献

1 赖亚栋,庄涵虚,林淑惠,陈俊杰,许耀斌,陈和清,许宝慧,黄小英.经内镜逆行胰胆管造影术在十二指肠良性狭窄合并胆总管结石中的应用价值.中华消化内镜杂志 2020;37:47-50 [DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-5232.2020.01.011]

2 潘亚敏,吴军,王田田,高道健,胡冰.合并十二指肠狭窄患者实施经内镜逆行胰胆管造影术的策略.中华消化内镜杂志 2012;29:563-567 [DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-5232.2012.10.007]

3 Mboumi IW,Reddy S,Lidor AO.Complications After Esophagectomy.Surg Clin North Am2019;99:501-510 [PMID:31047038 DOI:10.1016/j.suc.2019.02.011]

4 Kikuyama M,Itoi T,Sasada Y,Sofuni A,Ota Y,Itokawa F.Large-balloon technique for one-step endoscopic biliary stenting in patients with an inaccessible major papilla owing to difficult duodenal stricture (with video).Gastrointest Endosc2009;70:568-572 [PMID:19573866 DOI:10.1016/j.gie.2009.03.032]

5 Shen Z,Yu J,Tang H,Lu B.Closed Loop Duodenal Obstruction Secondary to Pancreatic Carcinoma:A Case Report.Comb Chem High Throughput Screen2019;22:280-286 [PMID:30973103 DOI:10.2174/1386207322666190411112412]