微波消融术联合无水酒精注射治疗肝癌的围手术期护理

赵 岩 付维利

（辽宁省大连市友谊医院，辽宁 大连 116001）

在我国消化系统的恶性肿瘤中，比较常见的是肝癌，肝癌的致病因素很多，主要因肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生癌变所致。肝癌主要包括肝细胞癌、肝内胆管癌或者两种的混合型，位于我国肿瘤致死病因的第3位。随着医疗水平的不断发展，治疗肝癌的方法很多，虽然手术切除为主要治疗方案，但是常规手术切除创伤大，对肝脏功能具有较大影响[1-3]，而且手术切除治疗容易受到时机、病灶大小和肝功能等多方面影响，疗效不理想[4-6]，而肝癌微波消融术联合无水酒精注射治疗是近几年来发展起来的一种新的肝癌治疗方法，应用广泛、疗效确切、可反复实施、创伤小及安全性高，提高了患者术后存活率。自2015年7月至2021年2月我科收治并进行微波消融术联合无水酒精注射（PEI）90例，现将围手术期护理干预要点总结如下。

1 一般资料

1.1 一般资料 自2015年7月至2021年2月收治肝癌110例，微波加PEI联合治疗入组标准为肿瘤直径≥3.0 cm计90例，均经彩超、CT/MRI及AFP检查后临床确定诊断。均为原发性肝癌，肿瘤直径3.0～6.5 cm，平均3.5 cm。随机将患者对照组和观察组，各45例，对照组患者男36例，女9例，年龄46～72岁，观察组患者男38例，女7例，年龄45～76岁，两组患者临床资料经对比有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 采用静脉麻醉，使用国产ECO-100C冷循环微波治疗仪、ECO-100AL10微波刀、21 G*20 nm经皮酒精注射针。功率60 W，单点6～8 min的能量连续模式。酒精注射针为先端多侧孔麻醉后在彩超定位并引导下，准确的将微波消融针插入到肿瘤组织，插入时应根据肿瘤大小来确定进针深度，并注意有无血管，在穿刺到瘤体远点处开始消融，再退针至瘤体近点附近消融，其周围若仍有未消融区，需重新穿刺（可以原点或另外点），治疗方式同上，深部肿瘤微波针退至肝表面1～2 cm时再工作30～40 s止血消融。超声监视下评估达到瘤体全覆盖后，再同样超声引导下在瘤体内补充行PEI，也是多点多角度，按照1.4 mL注射，总量控制在20 mL左右。治疗结束后先关闭微波系统，再关闭冷循环系统，消毒局部穿刺点，用无菌纱布覆盖穿刺点，并用腹带局部适当加压包扎。

1.2.2 护理方法 对照组采用传统的常规护理，观察组在常规护理的基础上对患者进行了针对性的围手术期护理。

1.2.2.1 术前护理 ①基础护理：术前完善有创治疗的常规检查。了解患者病情、病史，特别是近期饮酒史及严重酒精过敏史。手术前应进行心肺及肝肾功能的检查，完善CT和彩超检查，检查血象、离子及肝脏的各项转氨酶情况，纠正肾功能不全，离子紊乱等异常情况，补充微量元素和高蛋白营养物质，改善身体的基本状况，使患者能够适应手术。加强饮食护理干预，如高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪易消化无刺激性饮食。②心理护理：很多患者由于对自身疾病及微波消融术没有充分的了解，再加上疾病的治疗过程长易产生抵触情绪。往往会降低其治疗的依从性，对临床治疗效果也造成一定影响。为进一步保障肝肿瘤患者的总体预后效果[5]，因此在给予患者治疗的基础上讲解微波消融术和无水酒精注射治疗的简单过程，告知治疗过程无痛苦，术后没有不良反应，介绍成功病例，从而稳定患者情绪，提高信心，使患者能够愉快的配合治疗。③术前准备：a.胃肠道准备：术前禁食禁饮6～8 h。b.术前清洁穿刺处皮肤，更换手术衣裤。c.术前保证睡眠，必要时应用镇静类药物。d.术前排空大小便，测量记录生命体征，按医嘱执行术前用药。

1.2.2.2 术中护理 手术中需要与医师紧密配合，术中注意观察心电监测仪上显示的生命体征数值，密切观察患者病情变化，并注意观察患者术区疼痛情况，术中如果出现呕吐等不适，应遵医嘱对症处理，言语上做好沟通，注意分散患者注意力，倾听患者诉求，关心安慰患者。

1.2.2.3 术后护理 ①一般护理：在手术完毕后，患者经由手术室护士和病房护士进行交接，交接时应详细，认真交接术中发生的情况，防止疏漏个人信息以及可能出现的并发症情况[6-7]。患者采取平卧位4～6 h，24 h内卧床休息，3 d内不做剧烈活动，严密观察生命体征，心电血压脉氧监测24 h，持续低流量吸氧（2 L/min)，密切观察术后患者穿刺部位敷料情况和腹带包扎位置，保证穿刺部位局部加压包扎无渗血[8-9]。伤口局部要用冰袋冷敷2 h，可以有镇痛止血的作用。观察腹痛腹胀的情况，发现异常及时通知医师处理。②饮食的护理：因为患者治疗过程对机体有一定损伤，术后应做好饮食护理，饮食上以易于消化的食物为主避免摄入生冷、刺激性食物[10-11]，多食新鲜的蔬菜水果，保持大便通畅。③术后活动：治疗后6 h可以进行床上活动，24 h后，可以允许离床活动。④皮肤护理：对于术中可能出现的皮肤烫伤，术后接诊护士应做好密切观察，皮肤烫伤是由于操作者在拔出微波刀时，肿瘤组织被高温所致会有坏死后的液体顺着管鞘流出体外引起的，所以在护理时要注意观察患者皮肤情况。⑤并发症的观察与护理：a.疼痛：因为微波消融治疗和无水酒精注射均能引起肿瘤组织凝固坏死，病灶会发生炎症水肿，灼伤壁层腹膜及肝包膜，临床上主要表现为胀痛，因个人对疼痛感的耐受不同，感受也会不同。对于疼痛感较轻能耐受，可以正常入睡的患者，当班护士应该关心和安慰患者，帮助患者应用听小说、听轻音乐等形式转移注意力，使其更快入睡[12-13]，对于手术的穿刺点大于两个所致疼痛感明显影响睡眠的患者尽量避免使用强镇痛剂。护理上注意观察疼痛的部位、强度，是否合并腹膜炎体症，如果疼痛剧烈，排除腹腔内出血，胆漏，肠漏等并发症的情况下，可以使用镇痛泵镇痛。b.发热：由于微波消融和酒精注射之后可以使机体吸收肿瘤坏死细胞引起吸收热，体温通常在37.5～38.5 ℃，一般持续3 d，可给与物理降温。体温大于38.5 ℃时，可使用消炎痛栓肛塞，对于年老体弱者，避免出汗量大引起虚脱。但也有个别患者体温超过38.5 ℃，要做好术后血常规的复查，血常规白细胞指数大于正常时，要遵医嘱给予抗生素等对症治疗，并指导患者发热期间多饮水补充水分，出汗较多，液体丢失过多，应遵医嘱补液，及时为患者擦拭汗液，避免出汗后着凉，及时更换衣物，保持患者局部干燥。c.腹腔内出血：腹腔内出血是治疗后严重并发症之一，由于肝癌患者凝血机制较差容易出血，微波刀插入肝组织会导致出血，部分肝癌位于肝脏表面，血管丰富，出血可能性大，一旦血管破裂，腹部会出现压痛、反跳痛，因此术后护士应密切观察生命体征变化，病人出血量少时，可无明显症状，要注意观察脉搏、心率，观察皮下是否有血斑，如有发现及时通知医师，遵医嘱予以补液、止血、输血、抗休克等治疗。d.胆道损伤（胆漏）：手术后24～48 h内如果患者出现右上腹疼痛，同时伴有体温升高等表现，多数考虑为微波治疗过程中损伤肿瘤周边胆管而发生胆漏。因为有的患者治疗部位肿瘤与胆囊距离太近，微波有可能损伤胆囊壁造成胆囊发生胆漏，引起患者发生胆汁性腹膜炎，造成患者腹痛发生。因此术后要密切观察病人生命体征及腹部情况，认真做好查体。e.无水酒精局部注射后反应：术后应注意观察局部应用酒精注射后有无酒精过敏反应，如面色潮红、周身发热、呼吸中带酒味、肝区胀痛，若出现上述症状重点是在术前向患者做好解释，术后出现了安抚不必紧张，不是其他并发症反应。

1.2.2.4 出院指导 术后半年内应每月一次检查患者的彩超、AFP、肝功能、血常规等，如有异常及时确定复发再发肝癌并治疗。加强后续辅助治疗意义的宣教与指导，遵医嘱服药，不滥用对肝脏有损伤药物及私自用广告药物。高蛋白、高维生素、易消化饮食，避免刺激性食物及禁酒，适当运动勿劳累，防止感冒，并登记随访。

1.3 观察指标 比较两组患者的并发症发生率、舒适度及焦虑情况。

1.4 统计学方法 本试验数据采用SPSS21.0进行统计，发症发生率、舒适度及焦虑情况等计数资料应用（n，%）进行描述，组间比较用χ2值进行检验，当P＜0.05时，差异有统计学意义。

2 结果

90例患者均顺利实施微波联合PEI消融，单点微波消融78例，多点消融12例。

2.1 术后并发症对比 观察组患者术后并发症明显比对照组少（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者术后并发症对比

2.2 焦虑及舒适度对比 观察组患者感到焦虑及舒适度例数优于对照组患者（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者焦虑及舒适度情况对比[n（%）]

3 讨论

肝癌为我国常见的恶性肿瘤之一，虽然在临床上还是建议患者首选手术切除，但是仍有不少患者因个体原因肿瘤大或者肿瘤位置不佳，或与大血管毗邻，或患者为年老体弱者，或自身免疫差而无法实施手术。近年来，肝癌的微波消融治疗在我国有广泛应用，肿瘤消融技术是利用物理方法通过温度梯度变化，使肿瘤组织蛋白凝固坏死或是肿瘤细胞凋亡，并在原位灭火肿瘤组织，随后肿瘤组织逐渐被吸收消散，达到非手术“切除”肿瘤的效果[14-16]。无水酒精注射可以直接注射到肿瘤组织，让肿瘤细胞以及周围血管内皮细胞短时间脱水，引起蛋白质变性凝固，使肿瘤细胞缺血、变性、坏死，达到杀死癌细胞的目的，加快肿瘤细胞的坏死速度[17-19]。微波消融术联合无水酒精注射治疗可以保障消融的范围，且因为无水酒精注射下肿瘤组织破坏变性，更有利于微波消融的热量传导，提升了效果[20-23]。但是微波消融术联合无水酒精治疗也存在一些并发症，疼痛是最常见的并发症，由于微波消融治疗的原理是应用热治疗，无水酒精注射也对肝脏的包膜有刺激作用，瘤体组织在微波和无水酒精的双重作用下会发生组织的凝固坏死，使肿瘤逐渐缩小，达到治疗目的。在操作中因为防止肿瘤出现针道种植和出血，在拔针时都会边退针边对针道进行短时间的凝固，这种操作会导致肝包膜灼伤，会引起患者局部的疼痛。另一个严重的并发症是腹腔内出血，患者术后可能因为发生严重的出血而死亡。通过本研究的对照研究可以发现，观察组患者术前护理在常规护理基础上增加了心理护理，术前准备中加强了睡眠护理，保证了患者术前充分休息，有利于受损的肝细胞恢复；术中护理中注意言语沟通，分散患者注意力，倾听患者诉求，缓解了患者的焦虑情绪；术后护理中加强了对患者并发症的观察、皮肤的护理、疼痛的护理等，降低了患者术后并发症的发生率，改善了焦虑情绪，增加了患者的舒适度。

综上所述，微波消融术联合无水酒精注射治疗肝癌已在临床广泛得到认可，并取得良好的疗效，具有损伤小，严重并发症少，恢复快，可重复的特点，虽然治疗的严重并发症发生率低，但在围手术期重视并全面做好护理干预，减轻患者痛苦，及时发现并发症及处理不良反应，对治疗的成功率和患者生存率具有重要作用。