超声及新技术应用在取环术前风险评估中的价值

上官云 赖桂凤 林燕斌 黄 琳 李玉娟 黄美勤

（福建省厦门市思明区妇幼保健院超声科，福建 厦门 361008）

宫内节育环（IUD）避孕法是我国育龄妇女最常用的节育方法[1]。超声检查可以直观地显示IUD在宫内的位置，借此可判断IUD有无下移、嵌顿、脱落、带器妊娠，临床上常规经腹部二维超声显像无法做到百分百的准确，令临床医师困惑，进而逐步采用新技术经阴道二维、三维超声进行复查[2-3]。本文随机选取经腹二维超声显像不佳的，进一步改用经阴道二维、经阴道三维联合法，逐步替代常规经腹部二维超声，逐步提高临床妇科医师依赖取环术前超声评估-术前准备取环方式（有尾丝IUD/无尾丝IUD）-手术包物件准备（取环钳/取环夹/取环钩）的准确性，避免术前评估不充分。实践证明，经阴道三维超声检查法更直观、更形象贴近实物IUD的形状及外观，凸显出较高的临床应用价值，是值得推广的新技术。

1 资料与方法

1.1 一般资料 整个研究均在患者知情同意下，随机选取2018年4月至2018年6月我院取环术前接受超声检查即受检者151例作为本次研究对象。年龄为27～56岁，平均年龄为（41.05±5.88）岁。纳入标准：术前在本院做超声检查评估，术后记录信息完整录入计生三查管理系统。根据入院受检的时间顺序，操作者超人随机采取常规法（经腹部二维超声检查法）或联合法（常规经腹后经阴道二维/三维超声检查法）观察IUD，进行定位及定性（定环型）诊断。手术操作者凭借受检者术前超声评估无尾丝IUD或有尾丝IUD，进行相应操作取环，术中结合实际情况再分无尾丝IUD或有尾丝IUD取环法。由此进行术前超声评估与术后对照。

1.2 仪器

1.2.1 采用GE Voluson730及配套的阴道三维容积探头（RIC5-9），腹部二维4C-A。

1.2.2 采用西门子S-2000及配套腹部二维HD6C1，阴道二维MC9-4。

1.3 诊断标准 符合谢红宁《宫内节育器三维透明成像》中的相关诊断标准。

1.4 统计学方法 所有信息输入Excell制表数据筛查，统计采用SPSS软件进行统计学分析，采用χ2检验。

2 结果

2.1 术前超声评估，超声判断分类 151例受检者中，无尾丝IUD99例，有尾丝IUD52例；其中，无尾丝IUD99例：宫型（元宫、宫铜）52例、圆形24例、爱母环11例、γ环2例、吉尼9例（细丝）；有尾丝IUD52例：T环27例、V环3例、母体乐15例（芙蓉环与母体乐相似）、花式4例、曼月乐4例。

2.2 术前术后对照分析 151例受检者中，采用超声技术术前评估将宫内节育环分类为52例有尾丝IUD、99例无尾丝IUD。取环术后对宫内节育环再次进行分类，结果发现52例术前分类为有尾丝IUD的病例，实际分类为49例有尾丝IUD、3例无尾丝IUD；99例术前分类为无尾丝UD的病例，实际分类为97例无尾丝IUD、2例有尾丝IUD。根据上述分类结果进行配对McNemar 检验，P=1.000，说明术前超声技术IUD分类和术后对照差异没有统计学意义，超声术前判断准确度高。见表1。

2.3 不同操作者对比分析 151例研究对象按超声操作者所做例数多少分组，例数多自成一组为A组、B组，例数少合并成C组，且A组、B组习惯采用联合法，C组习惯常规经腹法。A组采用联合法超声技术对55例病例IUD进行分类，有尾丝IUD16例，无尾丝IUD39例，经术后对比，有尾丝IUD为17例，无尾丝IUD为38例，正确率98.2%。B组采用联合法超声技术对68例病例IUD进行分类，有尾丝IUD26例，无尾丝IUD42例，经术后对比，有尾丝IUD为25例，无尾丝IUD为43例，正确率98.5%。C组采用经腹法超声技术对28例病例IUD进行分类，有尾丝IUD10例，无尾丝IUD18例，经术后对比，有尾丝IUD为9例，无尾丝IUD为19例，正确率98.3%。见表2。

表2 操作者间的差异比较

2.4 不同超声方法对比分析 采用联合法超声技术对123例宫内节育环进行分类，正确121例，错误2例，采用经腹法超声技术对28例宫内节育环进行分类，正确25例，错误3例。对联合法和经腹法分类结果进行卡方检验，P值等于0.044，说明两种方法差异具有统计学意义，联合法超声技术正确率更高。见表3。

表3 操作者方法学分组差异比较

2.5 典型病例分析 在研究151例病例分析期间，笔者精选出5个特殊病例，来充分显示经阴道三维超声图像更为形象，直观性强，更贴近实物，更能给超声人起到辅助诊断的效果。

2.5.1 典型病例1 52岁，绝经2年，要求取环 术前超声评估，笔者初始先作常规经腹法见图1，因IUD严重变形经腹二维无法判断出IUD环形，遂进一步加做经阴道三维成像见图2。图2形象的显示出了IUD的环形及环位。由超声图1、图2判断出IUD为变形的γ环其横臂、纵臂异位做了个90°偏转，即变形的IUD又“异位”了。基于此，只有经阴道三维显像才能更精准诊断出“变形的异位的γ环”（图2），其方便，直观，判定精准。

图1 经腹二维“变形异位γ环？”

图2 经阴道三维“变形异位γ环”

2.5.2 典型病例2 40岁，上环近10年，外院体检查环时发现“环下移”要来我院取环，取环术前超声评估，超声图3显示经阴道三维显像母体乐下移，其顶端偏离宫腔底约3.0 cm。

图3 经阴道三维“下移母体乐”

2.5.3 典型病例3 图4为30岁年轻患者，查体时发现环异像辨别不清，经阴道三维显像时判定出“VCu记忆环异位”，其横臂、纵臂异位有90°偏转。在此，要特别指出的是，该环其横臂两边尖角角特别容易与爱母环的两边尖角相混淆，而三维显像清楚，辨别精准到位。图4为“VCu记忆环异位”。

图4 经阴道三维“VCu记忆环异位”

2.5.4 典型病例4 图5为41岁患者查环时发现爱母横臂尖角角穿破了浆膜层，笔者利用三维显像技术真实呈现了爱母横臂尖角角如何穿破子宫浆膜层，详见图5左下角“小箭头”符号标示，三维显像生动形象贴切，为了规避取环风险，我院将患者转至上级医院就诊行取环术。

图5 三维图爱母横臂尖角角穿破浆膜层

2.5.5 典型病例5 图6为43岁患者阴道流血淋漓不尽遂查体查环，超声所见图6示T环下移至宫颈内口且见其纵臂斜嵌入子宫切口处（瘢痕子宫），为规避取环风险，我院将患者转至上级医院行取环术。

图6 三维图T环下移纵臂斜嵌入切口

3 讨论

妇科门诊手术室是我院计划生育服务站取环、上环术的重要部门，长期担负国计民生之责，而术前超声可以规避术中取环风险，超声工作任重道远[4-5]。笔者对151例取环受检者进行回顾性分析，旨在提高认识，分享经验。

本次研究结果显示，151例研究对象行术前超声评估、超声判断分类及术前术后对照分析，根据上述分类结果进行配对McNemar检验，P=1.000，说明术前超声技术IUD分类和术后对照差异没有统计学意义，超声术前判断准确度高，见表1。笔者对不同操作者、不同超声方法对比分析，根据表2数据对联合法和经腹法超声技术进行对比分析，对联合法和经腹法分类结果进行卡方检验，P=0.044，说明两种方法差异具有统计学意义，联合法超声技术正确率更高，见表3。本次研究充分说明，我院超声人超声技术精湛，准确率高，其次，要提倡多法检查，即联合新技术的运用，特别是经阴道三维检查法其正确率更高，以防万无一失此法再行复核，可以达到规避医疗事故风险。

本次研究，笔者在研究本组资料期间，精选出5个病例，并一一作出阐述，精彩呈现出经阴道三维显像在查环取环术前进行超声评估可凸显其优越性，事实说明新技术应用，即经阴道三维超声成像IUD的形状、有无嵌顿、异位、移位等诊断方面，更直观、形象，更能起到辅助诊断作用，其实用性凸显，起到了规避医疗事故风险的作用。

综上所述，经阴道三维可以直观地显示部分铜套缺失的IUD，也可以较客观的显示IUD残端，从而判断是何种IUD，尤其实践中证明多数IUD发生变形异位，由常规经腹二维无法判定，联合经二维，尤其是经三维超声成像方可鉴别。另外，γ环IUD可发生横臂折叠，中心扣断裂散架，T型IUD横臂歪斜等，经阴道三维可定位显像。大量实践证明，经阴道三维值得推广其在取环术前观察IUD的形状，决定采取何种钩针取环，全面评估子宫情况及IUD状况，规避术中风险方面起到了显著的效果[3-8]。从超声质控上，值得我们超人加强新技能培训，提高本专业技能，提高社会价值和经济价值。经阴道三维超声检查操作方法简单，专属性强，重复性好，信息量大，显像清晰，尤其应用于IUD类型及异常的鉴别，具有较高的临床应用价值，是值得广泛推广的新技术[6]。