新型气切型防护罩对气管切开留置金属套管患者通气功能的影响

周松茂，王耀娟

（南通市海门区人民医院，江苏 南通 226100）

在临床上，许多危重症患者可因出现意识障碍、气道不畅等原因而接受气管切开术。对于长期处于气管切开状态的患者，为了减少气道分泌物在其气管壁的沉积及气管壁结痂，避免其出现管腔狭窄或堵塞，临床上往往在其病情稳定或无需使用呼吸机时为其更换金属气管套管。但长期留置金属套管的患者局部的解剖结构及生理功能等均可发生明显的变化，其机体的防御功能可下降，其气道与外界直接相通，可大大地增加其肺部感染的发生率。有研究报道指出，这类患者肺部感染的发生率约为24.3%～67.4%[1]。肺部感染可增加患者气道的分泌物，甚至可堵塞其部分细小支气管，导致其出现肺泡间质水肿、通气功能障碍等。有研究表明[2-3]，长期留置金属套管的患者发生由肺部感染所致的肺泡内氧弥散障碍可引发脑缺氧、脑渗透压升高，从而可加重其脑水肿的程度，危及其生命安全。因此，寻求一种有效的物理治疗方法，以改善这类患者肺部的炎症反应，提高其血氧饱和度，缓解其缺氧的症状尤为重要。本文主要是探讨为进行气管切开留置金属套管的患者使用新型的气切型防护罩对其通气功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2019年10月期间在南通市海门区人民医院接受气管切开留置金属套管的100例住院患者为研究对象。本次研究对象的入选标准为：1）留置10号金属套管。2）并发肺部感染，且肺部感染的病情符合《中华人民共和国卫生部-医院内感染诊断标准》中相关的诊断标准[4]。3）其血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SPO2）为90%～94%。4）其格拉斯哥昏迷指数的评分为11～15分。5）其颅内压正常。6）其血压平稳。7）其病情稳定。8）有自主咳嗽能力。其排除标准为：1）合并有严重的基础疾病。2）合并有颈椎、胸椎及肋骨骨折。3）合并有心内附壁血栓。4）胸背部存在大面积未愈合的伤口。5）合并有活动性出血、咯血。6）存在未经引流的气胸。7）中途退出本次研究。按照随机数表法将这100例患者分为观察组和对照组。观察组51例患者中有男28例，女23例；其年龄为28～77岁，平均年龄（57.02±14.50）岁。对照组49例患者中有男26例，女23例；其年龄为29～77岁，平均年龄（51.67±14.16）岁。两组患者的基线资料相比，P＞0.05，具有可比性。详见表1。

表1 两组患者基线资料的对比

1.2 方法

为观察组患者使用新型的气切型防护罩（详见图1）。新型气切型防护罩的制作与使用方法为：该防护罩由一次性气管插管（7号）接头、直径为5 cm、高度为5 cm的一次性聚乙烯塑料透明圆柱体小瓶组成，其专利号为ZL 2018 2 1559590.1。将一次性气管插管接头的小头端与10号金属内套管相连接，放入由去除头皮针尖的延长管制成的吸氧管，用橡皮筋将其固定在7号气管插管接头的底部。将管道的大头端与小瓶瓶身中心部位的1.5 cm（无吸氧管时）或1.7 cm（有吸氧管时）圆孔相连接，用瓶身对侧的另一个2 cm圆孔吸痰。在进行吸痰前，调整好小瓶的位置，使圆孔对准气切口（平时将圆孔放置在气切口的稍下方，以减少痰液的喷溅）。瓶身的两个侧孔用来排出患者呼出的二氧化碳。每日更换气管插管的接头。聚乙烯防护罩内有痰液时，随时清理痰液或更换防护罩。将更换下来的防护罩用500 mg/L的含氯消毒剂浸泡30 min，再用灭菌注射用水将其冲洗干净并晾干，然后放置在气切盘内备用。为对照组患者使用传统的双层灭菌湿纱布。具体的使用方法为：将双层灭菌湿纱布覆盖在患者金属套管的管口上，并定时向纱布上喷洒外用的生理盐水，使纱布保持潮湿的状态。纱布若被痰液污染，需及时将其更换。同时对两组患者进行排痰护理。具体的方法为：护理人员对患者进行心电监护、气管套管内吸氧（氧流量为5 L/min）。协助患者雾化吸入浓度为0.45%的氯化钠溶液，以湿化气道，每6 h雾化吸入1次[5]。在雾化吸入结束后，协助患者排痰。先对患者进行肺部听诊，再由经专门培训的护理人员对其进行机械振动排痰（避开餐前30 min、餐后2 h）。协助患者取侧卧位，护理人员用双手持住排痰机的手柄，将手柄放置在患者背部的叩击点。在一个叩击点停留10 s后，缓慢移动手柄的叩击头至下一个叩击点。按照右侧背部（由下而上、由外而内） -左侧背部（由下而上、由外而内） -脊柱-侧胸-胸部的顺序对患者进行背部叩击。对于听诊结果显示有干湿啰音的部位，可停留30 s。每次进行机械振动排痰的时间为10 min。排痰结束后，协助患者取90°的坐位，确保其背部离开床垫后，指导其进行有效的咳嗽。或在患者吸气终末时，用食指、中指按压其胸骨的上窝，以刺激其咳嗽。也可用无负压的吸痰管诱导患者咳嗽，促使其咳出气道深部的痰液。患者在咳痰的过程中若出现异常状况，需及时报告医生进行处理。用量杯对观察组患者咳至气切型防护罩内的痰液进行收集和测量。在对照组患者咳痰时，用专用的带刻度的痰杯收集并测量其痰液，记录其咳痰量。由1名固定的护理人员在每日清晨的8时统计两组患者24 h咳痰的总量。对参与本次研究的护理人员均进行肺部听诊、排痰机辅助排痰及坐位咳痰等培训。选取1名有5年以上临床工作经验的专科医生作为第三方，评价对两组患者进行肺部听诊的情况。

图1 新型气切型防护罩

1.3 观察指标

记录使用不同的金属套管防护品后第7 d，两组患者痰液的分度情况。依据姜超美等[6]制定的相关标准将使用不同的金属套管防护品后两组患者痰液的黏稠度分为3度：Ⅰ°痰液（稀痰）：痰液如米汤，或呈白色泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁上无痰液滞留。Ⅱ°痰液（中度黏痰）：痰液的外观较Ⅰ°痰液黏稠，吸痰后有少量的痰液滞留在玻璃接头的内壁，但易被水冲洗干净。Ⅲ°痰液（重度黏痰）：痰液的外观明显黏稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞留大量的痰液，且不易被水冲净。观察使用前及使用不同的金属套管防护品后14 d，两组患者的呼吸、脉搏、SPO2、酸碱度（pH）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）及动脉血氧分压（PaO2）。由同1名护理人员在每日早晨8时对两组患者进行上述数据的采集。记录使用不同的金属套管防护品后1周内，两组患者每日的咳痰量。对比使用不同的金属套管防护品后第14 d，两组患者的肺部体征。依据对两组患者进行肺部听诊的结果对其肺部体征进行评分，分值为1～3分[7]。评分标准：对患者进行听诊的结果显示其肺部无啰音，其呼吸音正常，计3分；对患者进行听诊的结果显示其肺部有少量的湿啰音，其呼吸音基本正常，计2分；对患者进行听诊的结果显示其肺部的呼吸音粗，且有大量的湿啰音或痰鸣音，计1分。依据两组患者肺部体征的评分对其排痰效果进行评估，并将评估结果分为显效、好转和无效。显效：经治护，患者肺部体征的评分提高2分以上。好转：经治护，患者肺部体征的评分提高1～2分。无效：经治护，患者肺部体征的评分提高不足1分。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.4 统计学方法

对本次研究中的数据均采用SPSS 17.0统计软件进行处理，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料用百分比（%）表示，采用χ²检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 使用不同的金属套管防护品后第7d两组患者的痰液分度

使用不同的金属套管防护品后第7 d，与对照组患者相比，观察组患者中痰液分度为Ⅰ°患者的占比较高，痰液分度为Ⅱ°、Ⅲ°患者的占比均较低，P＜0.05。详见表2。

表2 使用不同的金属套管防护品后第7 d两组患者的痰液分度[例（%）]

2.2 使用不同的金属套管防护品后1周内两组患者每日的排痰量

使用不同的金属套管防护品后1周内，与对照组患者相比，观察组患者每日的排痰量均较多，P＜0.05。对两组患者每日的排痰量进行重复测量方差分析的结果显示，其时间效应、组间效应及交互效应相比，P＜0.01。详见表3。

表3 使用不同的金属套管防护品后1周内两组患者每日的排痰量（mL，±s）

表3 使用不同的金属套管防护品后1周内两组患者每日的排痰量（mL，±s）

组别 第1 d 第2 d 第3 d 第4 d 第5 d 第6 d 第7 d F时间效应F F组间效应观察组（n=51）41.51±8.45 48.96±8.13 55.55±8.69 54.53±14.07 55.20±10.91 47.00±6.34 42.53±6.07 24.67 5.61 1309.49对照组（n=49）32.65±3.87 38.57±7.84 36.90±6.86 37.71±4.07 38.94±8.38 34.86±4.85 33.04±5.96 t值 6.697 6.502 11.887 8.047 8.335 10.727 7.883 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01交互效应

2.3 使用不同的金属套管防护品后第14d两组患者肺部体征的评分及排痰效果

使用不同的金属套管防护品后第14 d，与对照组患者相比，观察组患者肺部体征的评分、排痰的总有效率均较高，P＜0.05。详见表4。

表4 使用不同的金属套管防护品后第14 d两组患者肺部体征的评分及排痰效果

2.4 使用前及使用不同的金属套管防护品后第14d两组患者的呼吸、脉搏及SPO2

使用不同的金属套管防护品前，两组患者的呼吸、脉搏及SPO2相比，P＞0.05。使用不同的金属套管防护品后第14 d，两组患者的呼吸、脉搏、SPO2与使用前相比，P＜0.05。观察组患者的呼吸、脉搏、SPO2与对照组患者相比，P＜0.05。详见表5。

表5 使用前及使用不同的金属套管防护品后第14 d两组患者的呼吸、脉搏及SPO2（±s）

表5 使用前及使用不同的金属套管防护品后第14 d两组患者的呼吸、脉搏及SPO2（±s）

组别 使用前 使用后第14 d呼吸（次/min） 脉搏（次/min） SPO2（%） 呼吸（次/min） 脉搏（次/min） SPO2（%）观察组（n=51）27.12±3.54 96.67±6.55 91.16±1.17 18.43±1.45 81.63±5.29 97.82±1.75对照组（n=49）27.94±3.84 97.31±5.86 91.53±1.43 22.76±3.02 91.24±5.34 95.53±1.95 t值 1.113 0.514 1.431 9.178 9.041 6.194 P值 0.268 0.609 0.155 0.000 0.000 0.000

2.5 使用前及使用不同的金属套管防护品后第14d两组患者的pH、PaCO2及PaO2

使用不同的金属套管防护品前，两组患者的pH、PaCO2及PaO2相比，P＞0.05。使用不同的金属套管防护品后第14 d，两组患者的pH、PaO2、PaCO2与使用前相比，P＜0.05。观察组患者的pH、PaO2、PaCO2与对照组患者相比，P＜0.05。详见表6。

表6 使用前及使用不同的金属套管防护品后第14 d两组患者的pH、PaCO2及PaO2（±s）

表6 使用前及使用不同的金属套管防护品后第14 d两组患者的pH、PaCO2及PaO2（±s）

组别 使用前 使用后第14 d pH PaCO2（mmHg） PaO2（mmHg） pH PaCO2（mmHg） PaO2（mmHg）观察组（n=51） 7.13±0.10 52.78±3.02 84.24±3.64 7.39±0.02 40.14±3.63 96.33±2.35对照组（n=49） 7.11±0.13 53.51±2.87 82.49±6.67 7.32±0.09 47.80±5.41 90.18±3.40 t值 0.858 1.232 1.633 4.968 8.342 10.572 P值 0.393 0.221 0.106 0.000 0.000 0.000

3 讨论

进行气管切开术是临床上抢救危重症患者的重要措施之一。这类患者留置气管套管的时间较长，故多数患者需将气管套管更换为金属套管。这类患者的咳嗽反射减弱甚至消失，其肺活量明显减少，其机体的防御功能变差、耗能增高，其气道深部的小气管被痰液蓄积，此类情况均可增加其肺部感染的发生率，严重影响其通气功能，降低其进行氧疗的效果，甚至可导致其出现呼吸减弱、呼吸衰竭及中毒性脑病[8]。因此，对进行气管切开术后长期留置金属套管的患者实施积极有效的排痰护理，并为其选择一款具有防尘、防污染、保湿等作用的气管防护罩对于改善其气道分泌物的黏稠度，维持其正常的通气十分重要。

罗桂花等[9]的研究报道指出，对于接受气管切开术后留置气管套管的患者，用输液管的墨菲氏滴管作为其气管套管的防护罩可大大地增加气管套管的稳定性（在其翻身时也不易脱落）。而且，当患者胸腔内的压力突然增加或其剧烈咳嗽时，防护罩的存在可有效地避免其痰液冲开纱布，飞溅至病床的周围，从而可避免医院感染的发生。但墨菲氏滴管的体积与口径太小，患者咳出的痰液若未能得到及时的清理，极易逆流入其气道内，导致二次感染的发生。陆青梅等[10]的研究报道显示，对于接受气管切开术后留置气管套管的患者，使用带有弹力带的吸氧面罩作为其气管套管的防护罩具有一定的防护效果。但固定面罩的弹力带会增加患者的不适感及其皮肤受到的刺激。弹力带一旦受到患者汗液或痰液的污染，很快就会变硬，可导致患者出现局部皮肤湿疹及破溃的现象。而且，被污染的弹力带是良好的细菌培养基，可增加患者气管切开处及呼吸道发生感染的可能。郭珂清等[11]的研究报道称，为接受气管切开术后留置气管套管的患者使用环保实用型一次性气管套管防护罩具有一定的防护效果。但该防护罩需借助胶布固定在患者颈部的两侧，而胶布在被痰液浸湿后会失去黏性，可增加护理人员的工作量。部分患者还存在对胶布过敏的现象。以往临床上多通过在气管套管口覆盖被盐水浸湿的单层湿纱布对气管切开术后留置气管套管的患者进行护理。但实践证明，纱布不易被固定，在患者翻身时其易发生移位，在患者咳嗽时其易被喷落，从而可导致患者的气管套管口直接暴露在空气中。而且，湿纱布的保湿效果较差，患者的痰液易干燥[12]。宋安秀[13]的研究报道指出，为接受气管切开术后留置气管套管的患者使用由矿泉水空瓶加无菌纱布、胶布制成的气管套管防护罩具有一定的防护效果。但该方法具有操作不便、防护效果不够理想的弊端。王雪娜等[14]的研究报道显示，为接受气管切开术后留置气管套管的患者使用由50 mL注射器制成的气管套管保护罩具有一定的防护效果。但注射器的质地较硬、制作不便，不易在临床上推广。

本次研究中所使用的新型气切型防护罩设计新颖，特别适用于接受气管切开术后留置金属气管套管的患者。该防护罩具有以下几个方面的优势：1）该防护罩使用的气管插管（7号）接头与10号金属内套管正好匹配，无需固定带与胶布即可为患者使用，且其稳定性良好，即使患者翻身或剧烈咳嗽也不易脱落，可减少对患者皮肤的损害。2）该防护罩的圆孔设计既方便护理人员对患者进行吸痰，又不会导致痰液从圆孔喷溅出来，可减少医院感染及护理并发症的发生。3）该防护罩呈透明状，可供医护人员观察患者痰液的性状，了解其气道的湿化情况。4）该防护罩相对密闭的构造不仅有利于提高患者吸入氧的浓度（特别适用于低氧血症患者），还能保留其呼出气的温度和水分，形成一个相对湿化的局部环境，可使其气管处于一种近似生理湿化的状态，从而可充分地改善其人工气道的湿化环境，降低其痰液阻塞的发生率。5）该防护罩制作简单便利，所使用的耗材价格低廉、易于获得。另外，该防护罩还适用于进行气管切开术后留置塑料气管套管的患者。

有研究发现，协助进行气管切开术后留置气管套管的患者以坐位咳痰有利于其进行深大呼吸，增加其胸廓的运动量及肺通气量，提高其肺的顺应性，降低其呼吸时的弹性阻力，改变其膈肌、辅助呼吸肌的形态，提高其呼吸肌的收缩力，从而可增强其呼吸肌的做功能力，提高其咳嗽效力[15-16]。协助这类患者以坐位咳痰还有利于促进其腹腔内容物及膈肌的下降、胸腔容积的增大，并有利于增加其肺活量及氧运输量，使其精力更加充沛，从而可促进其气道内分泌物的移动及痰液的咳出[17]。另外，这类患者在坐立的过程中，其肌肉的张力、机体的需氧量均可增加，其循环系统和呼吸系统的功能活动也会发生相应的变化，可加速其全身血液的循环及新陈代谢，改善其整体的健康水平[18]。

本次研究的结果证实，为接受气管切开留置金属套管的患者使用新型的气切型防护罩有利于降低其痰液的黏稠度，提高其排痰的效果，改善其肺部体征，稳定其血气分析指标，从而有利于改善其通气功能。