49例新生儿接受胸腔镜下先天性膈疝修补术的手术配合方法及效果

舒丽丽，钱慧玲，李佳敏，李咏兰

（广州市妇女儿童医疗中心，广东 广州 510000）

先天性膈疝（congenital diaphragmatic hernia，CDH）是指由膈肌先天性发育不良或发育缺陷所导致的畸形，表现为腹腔脏器经由膈肌的缺损处进入胸腔。有报道称，CDH在新生儿中的发病率为1/3000～1/2000，此病患儿约占出生缺陷患儿总数的8%，其病死率高达40%～ 60%[1-2]。采用胸腔镜下CDH修补术治疗此病能清晰地暴露术野，具有疗效确切、损伤小、患儿术后恢复快等优点。近年来，该手术已成为临床上治疗CDH的首选术式[3-6]。新生儿的中枢性及周围性体温调节功能不健全，在围手术期易受到外界因素的影响而发生低体温或新生儿硬肿症。另外，新生儿的皮肤角质层较薄，皮肤的屏障功能较弱，术中易发生压力性损伤。因此，临床上在对新生儿进行胸腔镜下CDH修补术时应注意为其保暖，并正确地为其摆放体位，以保障手术的顺利实施，降低其并发症的发生率。本文主要是探讨对接受胸腔镜下CDH修补术的49例新生儿进行术中护理和手术配合的方法及效果，旨在为建立该病的标准化手术室护理配合流程提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年1月至2020年12月期间在广州市妇女儿童医疗中心进行胸腔镜下CDH修补术的49例新生儿作为研究对象。其纳入标准是：病情符合CDH的诊断标准；具有进行胸腔镜下CDH修补术的指征（包括体重＞2.0 kg、肝脏未疝入胸腔、无肠梗阻、无肺动脉高压或严重的心脏畸形、无需接受高频振荡通气或体外膜肺治疗）；平均动脉压正常；吸入氧浓度＜50%，血氧饱和度为85%～95%；血乳酸的水平＜3 mmol/L，尿量＞2 mL·kg-1·h-1；其家长了解本研究方案，并签署了自愿参与本研究的知情同意书。其排除标准是：合并有其他严重的器质性疾病；对进行胸腔镜下CDH修补术存在禁忌证；病历资料缺失；中途退出本研究。在这49例患儿中，有男31例，女18例；其日龄为2～6 d，平均日龄为3.4 d；其手术时的体重为2.5～3.9 kg，平均体重为2.92 kg。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 对这49例患儿均进行胸腔镜下CDH修补术，方法是：对其进行气管插管及全身麻醉，使其保持健侧卧位。在患儿胸腔的合适位置做一个5 mm的穿刺孔，注入二氧化碳，将胸腔内的压力保持在6 mmHg左右。之后经该穿刺孔置入5 mm的套管针（trocar）和胸腔镜。在其胸腔的合适位置做2个3 mm的穿刺孔，分别置入3 mm的trocar和手术器械。在胸腔镜下用操作钳缓慢、轻柔地将疝内容物回纳入腹，之后将胸腔内的压力降至2～4 mmHg，以清楚地暴露膈肌的缺损部位。沿着张力较小的缺损边缘用3-0#Prolene缝线进行间断缝合，完成膈肌修补。对于缺损边缘张力较大的患儿，根据缺损的大小置入同等大小的外科生物补片，用3-0#Prolene缝线间断缝合疝边缘。最后置入胸腔引流管，关闭手术切口。

1.2.2 术中护理及手术配合的方法 对这49例患儿进行术中护理及手术配合的方法是：1）术前准备。（1）术前访视。在手术的前一天，巡回护士通过阅读患儿的病历、对其进行体格检查及观察等方式了解并掌握其病情及基本信息，重点观察其四肢静脉的情况，并评估其全身皮肤的状况。亲切地向患儿家长做自我介绍，说明手术的必要性和重要性，以缓解其恐惧、焦虑、无助等负性情绪。向患儿家长讲解患儿的手术体位及相关的风险，并让其签署体位高风险知情同意书。（2）环境及物品准备。在患儿进入手术室前30 min，调节好手术室的温度和湿度，将室温保持在22℃～25℃之间，将室内的湿度保持在50%～60%之间。开启充气式加温毯。准备好手术仪器和物品，对手术仪器进行模拟调试，确保其处于备用状态。洗手护士按照备物清单一览表（详见表1）准备物品，注意查看无菌物品是否齐全及其有效期等信息。2）洗手护士的手术配合。（1）洗手护士需提前20 min洗手上台，与巡回护士一同唱点器械敷料，并核对器械的完整性。（2）手术开始后，配合主刀医生为患儿建立观察孔和操作孔，为主刀医生提供两把弯钳以回纳疝内容物。见膈肌边缘后，将缝针掰成雪橇样，配合医生间断缝合膈肌的缺损边缘。若需要植入补片，应熟练配合医生对补片进行无张力缝合，具体的配合方法是：剪一段6 cm长的2-0/T#丝线，递给主刀医生，主刀医生利用丝线比对疝孔外侧缘、内侧缘、后侧缘的长度，记录数据。主刀医生用标记笔在纸上画出补片的形状，再用组织剪剪出相似的形状。为主刀医生递1 mL的注射器，将其穿入患儿的胸腔。用尖刀在胸腔上刺一个小口，将补片卷成圆柱形，并用蚊弯平行钳钳住其一角。将蚊弯钳（带补片）穿过胸腔上的小口，之后用电弯钳在胸腔内对补片进行抽拉。当补片进入胸腔后，再为主刀医生递1 mL的注射器，刺入患儿的胸腔。用普通持针器夹雪橇针从1 mL注射器的穿刺孔穿入，用腔镜针持器将针拉入胸腔，穿过膈肌和补片后将针线从3 mm的trocar中出拉出。另一针重复第一针，最后保持双针都在体外，剪掉一针并回收。在主刀上打套马结，依次缝合疝孔的外侧缘、内侧缘、后侧缘，边缝合边修剪。在此过程中注意提醒主刀医生取出多余的补片。（3）按照手术物品的清点时间与巡回护士一同清点手术器械和敷料的数量。3）巡回护士的手术配合。（1）保温护理。在患儿进入手术室前，将手术室的温度调至24℃～26℃，将湿度调至40%～60%。在手术床上安放充气式热风毯，并将其加热温度设定为38℃（术中根据患儿的体温动态调节热风毯的设定温度）。在患儿进入手术室后，脱去其衣物，为其盖上预热棉被，并将其衣物和包被平铺在手术台后半截的热风毯下，使包被也能够吸收热风毯的热量（目的是在手术结束后能及时将温暖的包被盖在患儿的身上，避免其受到寒冷刺激）。采用吸水性好、柔软舒适且易于固定的纸尿片包裹患儿的头部，将无菌敷料包内的三块一次性非织造软布分别铺盖在患儿的头颈肩部及胸部两侧（待完成中心静脉穿刺、皮肤消毒等操作后将软布取出）。将医用输血输液加温仪的温度设为38℃，术中使用加温气腹机持续对患儿胸腔内的二氧化碳进行加温。做好患儿的体温监测工作，在其进入手术室后立即在其腋下粘贴精度高、功耗低、抗干扰能力强的无线体温传感器，通过体域网（Body Sensor Networks，BSN）全程实时对其体温进行检测和管理[7]。（2）体位管理。在对患儿进行胸腔镜下CDH修补术时，我院采用百卫流体体位垫和纸尿片并按照以下步骤为患儿摆放体位：①测量患儿耳廓到腋下一公分的距离及腋下至髂前上棘的距离，在体位垫上从左至右标记出测量的数值。护士用双手在两个标记点的中间部位下压，做出腰桥（这样不仅能保证患儿的头部完全枕在体位垫上，还能保证其腰桥的高度），并在患儿头部所在位置下压出一个中空的形状，以防其耳廓受压，之后在其髋部着力点处下压出一个中空的形状。②体位垫处理完成后，由麻醉医生、手术医生共同将患儿摆放在体位垫上，注意在其腋下保留两指悬空，以免损伤其臂丛神经。挤压患儿胸部两侧的流体体位垫，调整腰桥的高度并固定患儿。在患儿眼睛与体位垫接触的部位下压体位垫，以防其眼睛受压。③保证患儿的双上肢外展不超过90°，将其下位上肢用纸尿片包裹放于一侧，将上位上肢用纸尿片包裹并用胶布固定于健侧颞部。将其双下肢呈跑步样屈曲放置，注意保持其足趾悬空，使其肢体处于功能位。患儿体位的摆放方法及摆放顺序详见图1。④完成体位摆放工作后，检查各管道是否通畅、线路是否理顺。术中注意避免手术医生及手术器械压迫在患儿身上。手术开始2 h后，定时巡视观察体位垫是否移动。（3）压力性损伤的预防。麻醉诱导完成后，在患儿的健侧胸部、下肢外侧、肩胛、耳廓周边颞侧、患侧下肢内侧涂抹赛肤润，用纸尿片包绕其头部，在其双眼皮上贴医用几丁糖膜，并用3M透明贴膜对医用几丁糖膜进行覆盖、粘贴及固定。在患儿受压一侧的脸颊上贴3M贴膜，并在脸颊下放置医用全棉擦手巾，防止其口腔分泌物浸湿脸颊。手术开始2 h后，定时巡视观察其受压脸颊皮肤的颜色、温度。若患儿受压脸颊皮肤的颜色、温度出现变化，应立即用双手托起其头部约5 min。术中随时查看患儿身下的床单是否潮湿，做到及时发现及时处理。妥善安置各类管道，确保其不交叉打结。用一次性无纺软布将管道与患儿的皮肤隔开，避免管道与其皮肤直接接触。（4）手术站位的选择及空间布局。合理摆放腔镜等仪器设备可充分利用手术室的空间，使手术视野更加清楚，方便手术操作，避免再次调整仪器设备，进而可提高手术的效率和安全性[8]。完成体位摆放工作后，巡回护士根据所在手术间的空间布局及人员站位图谱（详见图2），合理摆放专科仪器和设备，并清空手术间靠边区域（图2中的灰色区）的物品，以便留出抢救和活动通道。（5）出入量管理。新生儿对过量补液和失血的耐受性较差，故术中应严格掌握其输液量、输血量及滴速。根据其体重和病情合理计算输液量和输血量，并用微量泵精确控制输液和输血的速度，避免因输液或输血的速度过快而诱发肺水肿、心力衰竭。术中在为新生儿用药时剂量要准确。为了避免因药液残留在输液管道上而达不到治疗剂量，在用药前应先对药物进行稀释，以减少输液管道上的残留药量。采用一次性使用精密集尿袋为患儿集尿。该尿袋可精确测量尿量至1 mL，便于观察和记录患儿的尿量。（6）术后护理。①手术结束后，麻醉医生扶住患儿的肩部和头部，手术医生固定患儿的胸部两侧，巡回护士固定患儿的臀部和下肢，三人按照统一口令将患儿的体位调整至仰卧位，并立即检查其受压皮肤和骨隆突处的情况，明确其有无压力性损伤。②在患儿的中心静脉导管、胃管及胸腔引流管上粘贴管道标识，注明置管的时间及置管的深度。在尿管和动脉管道上仅粘贴管道标识即可，无需注明置管的时间及置管的深度。在引流袋上标注开启日期及更换日期。标识完成后，为患儿穿好经过加温的保暖衣服，并盖好经过加温的外包被。③巡回护士将患儿放入载有氧气筒和转运箱的转运车上，并与手术医生、麻醉医生共同护送患儿至新生儿外科重症监护室（surgical neonatal intensive care unit，SNICU）。在转运的过程中持续监测患儿的生命体征，严密观察其病情，并以SBAR交班模式与SNICU护士进行交班。

图1 患儿体位的摆放方法及摆放顺序

图2 手术间的空间布局及人员站位图谱

表1 胸腔镜下CDH修补术的备物清单

1.3 观察指标

观察并记录这49例患儿手术完成的情况、手术的时间、术后接受机械通气的时间、术后拔除胸腔引流管的时间、术后出现并发症的情况及病情复发的情况。

2 结果

这49例患儿均顺利地完成手术，其中有21例患儿因膈疝缺损较大，术中采用人工补片对其进行无张力膈肌修补。这49例患儿手术的时间为1.2～4.6 h，平均时间为2.7 h；其术后接受机械通气的时间为49～192 h，平均时间为113.5 h；其术后拔除胸腔引流管的时间为2～14 d，平均时间为7.3 d。术后对这些患儿进行2～12个月的随访（平均随访时间为7个月）得知，其均存活，均未出现严重的并发症，且其病情均未复发。

3 讨论

手术是临床上治疗新生儿CDH唯一有效的方法。近年来，胸腔镜手术在新生儿CDH的治疗中逐渐得到应用，并取得了良好的效果。在进行胸腔镜下CDH修补术时，良好的手术配合是保证手术顺利实施及成功的关键。既往的研究表明，新生儿在进行手术的过程中若发生低体温可导致其出现呼吸抑制、术后苏醒延迟及新生儿硬肿症等情况，且会使其血小板的聚集、黏附等功能下降，降低血小板及凝血因子的活性，增加其围手术期出血的发生风险[9]。新生儿的中枢性及周围性体温调节功能不健全，机体的产热能力较差，且其皮下组织较薄，易于散热，因此其术中易发生低体温[10]。针对这一情况，本研究中我们着重强调提高手术室的温度，并利用充气式热风毯对手术床进行预热。另外，考虑到新生儿头部占身体的比例较大，由头部散失的热量较多，故本研究中我们采用吸水性好、质地柔软的纸尿片对其头部进行包裹保暖。王菲等[11]研究发现，术中加强防水处理能够避免常规应用充气式热风毯所致体液蒸发引起的热量丢失，提高充气式热风毯的保温效果。为了避免消毒液浸湿热风毯，术中我们将一次性无纺软布铺盖在患儿的头颈部、肩部和胸部两侧。本研究中我们使用的无线体温传感器是一种无创的穿戴式体温监测设备，可持续、连贯地监测患儿的体温，获得详实的体温数据[12]。针对新生儿皮肤角质层薄、皮肤屏障功能弱、易发生破损的特点，本研究中我们采用赛肤润涂抹其健侧胸部、下肢外侧、肩胛、耳廓周边颞侧、患侧下肢内侧等受压部位的皮肤，在其身下垫百卫流体体位垫，利用纸尿片包裹其四肢，并用一次性无纺软布隔开管道，以防其发生压力性损伤，成效显著。赛肤润是一种含有过氧化脂肪酸、植物固醇和维生素E的液体敷料，具有促进血管舒张、改善局部微循环外的作用，同时还可在皮肤上形成一层脂质保护膜，起到保护皮肤的作用[13]。百卫流体体位垫采用AKTON聚合体制成，能很好地顺应人体的外形，支撑并悬空骨突部位。其材质柔软、光滑且带有流动性，可根据人体的不同受压部位进行塑性，能充分减少患者皮肤所受的压力和剪切力，使其感觉更加舒适。另外，百卫流体体位垫能均匀地导热，避免形成“热点”，还能充分驱散湿气，防止局部过度潮湿[14]。其材质中不含增塑剂和乳胶，不利于滋生的细菌，且能重复使用。本研究中所用的纸尿片是由绒毛、纤维及具有极强吸附性能的粉末制成，具有良好的吸收与扩散性能，受压后也不会发生渗漏，且其背面涂有防水层，可避免液体渗漏。另外，纸尿片还具有重量轻、美观舒适、易于固定等优点。用尿片包绕患儿的头部不仅能起到保暖的作用，还可有效地保护其头部，避免其头部与气管导管、中心静脉导管等直接接触。由于新生儿对过量补液和失血的耐受性较差，故本研究中我们采用微量泵精确控制输液和输血的速度，并用一次性使用精密集尿袋为其集尿，以便精确地管理其出入量。为了提高手术备物的完备性，本研究中我们建立了备物清单，取得了良好的效果。

综上所述，对接受胸腔镜下CDH修补术的新生儿进行高质量的术中护理和手术配合能保障手术的顺利实施，减少其术后的并发症，预防其术后病情复发。