电视辅助胸腔镜与胸腔镜辅助小切口肺叶切除术治疗Ⅰ期非小细胞肺癌的效果对比

陆裕富

（文昌市人民医院心胸甲乳外科，海南 文昌 571300）

原发性支气管肺癌（肺癌）是临床上常见的一种原发性肺部恶性肿瘤。肺癌的高发区域为支气管黏膜及腺体。肺癌的发生率和致死率均占恶性肿瘤的首位。近50年来，以工业发达国家为主的世界发达国家人群肺癌的发生率和致死率显著升高。国际癌症研究机构的流行病学数据统计结果显示[1]，2002年在全世界男性肺癌患者有96万多例，其中死亡的男性肺癌患者有85万多例。肺癌的高发人群为年龄＞40岁的中老年人。年龄为50～60岁的中老年人处于肺癌的多发阶段。年龄为61～79岁的中老年人处于肺癌的发病高峰期。肺癌的发生与患者吸烟、存在家族史及遗传因素等有关。依据癌细胞的生物学特点、分化程度及形态特征，可将肺癌分为非小细胞肺癌和小细胞肺癌。其中非小细胞肺癌较为多见。胸腔镜辅助小切口肺叶切除术是临床上常用的一种手术方法。近年来，电视辅助胸腔镜肺叶切除术被越来越广泛地应用于非小细胞肺癌的治疗中[2]。本研究主要是比较使用电视辅助胸腔镜肺叶切除术与胸腔镜辅助小切口肺叶切除术对Ⅰ期非小细胞肺癌患者进行治疗的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2019年1月在文昌市人民医院进行治疗的68例Ⅰ期非小细胞肺癌患者作为研究对象。将其随机分为对照组（33例）和观察组（35例）。在对照组患者中，有男23例，女10例；其年龄为46～68岁，平均年龄为（61.86±8.65）岁；其肿瘤的平均大小为（3.02±1.00）cm；其中腺癌患者有23例，鳞癌患者有6例，支气管肺泡癌患者有2例，其他肺癌患者有2例；其中术后进行病理组织学检查的结果显示，TNM分期为ⅠA期的患者有10例，为ⅠB期的患者有13例，为ⅡA期的患者有6例，为ⅢA期的患者有4例[3]。在观察组患者中，有男25例，女10例；其年龄为45～68岁，平均年龄为（60.98±8.62）岁；其肿瘤的平均大小为（2.65±1.02）cm；其中腺癌患者有20例，鳞癌患者有5例，支气管肺泡癌患者有5例，其他肺癌患者有5例；其中术后进行病理组织学检查的结果显示，TNM分期为ⅠA期的患者有10例，为ⅠB期的患者有20例，为ⅡA期的患者有3例，为ⅢA期的患者有2例[3]。两组患者的一般资料相比，P＞0.05。

1.2 研究对象的纳入标准和排除标准

纳入标准：1）患者的病情被确诊为非小细胞肺癌[3]。2）患者进行胸部CT检查、脑部MR检查等检查的结果显示，其病灶组织未发生转移。3）患者的心肺功能正常。4）患者存在手术指征。排除标准：1）患者进行胸部CT检查的结果显示，其肿瘤的直径＞5 cm。2）患者的纵膈淋巴结明显肿大，其纵膈淋巴结的直径＞1 cm。3）患者存在胸腔手术史。4）患者无法进行单肺通气。5）患者的心肺功能异常。

1.3 方法

使用胸腔镜辅助小切口肺叶切除术对对照组患者进行治疗，方法是：对患者进行双腔气管插管，对其健侧肺部进行单肺通气。对患者进行静脉复合麻醉，为其取健侧卧位，将其上肢保持外展90°，垫高其胸部。在患者腋中线上的第7～8肋间做一个长1.5 cm的手术切口。将胸腔镜置入患者的胸腔内，观察其胸腔内组织黏连、纵膈淋巴结肿大、肿瘤位置及大小等情况。在患者病灶组织对应的皮肤处做一个长5～8 cm的手术切口。在患者腋前线上的第4～5肋间对其进行肺上叶切除术。在患者腋前线上的第5～6肋间对其进行肺中叶、肺下叶切除术。沿患者肌纤维的走向钝性分离其胸壁肌层，使用电刀切开其肋间肌、壁胸膜。将小号胸廓牵开器置入患者的手术切口内，撑开其手术切口。在胸腔镜的辅助下，游离患者的肺动脉、肺静脉及支气管，使用直线切割缝合器结扎其肺动脉、肺静脉及支气管。充分暴露患者的肺叶，切除其肺叶。将患者的肺叶放入无菌袋内，将无菌袋从其手术切口处取出。在胸腔镜的辅助下，清扫患者肺门、纵膈处的淋巴结。使用电钩剥离患者淋巴管外的薄膜，使用钛夹钳夹其淋巴管。切除患者淋巴管内的脂肪样组织、淋巴结。对切除的淋巴结进行病理组织学检查。对患者的手术切口进行止血，逐层缝合其手术切口。使用电视辅助胸腔镜肺叶切除术对观察组患者进行治疗，方法是：对患者进行双腔气管插管，对其健侧肺部进行单肺通气。对患者进行静脉复合麻醉，为其取健侧卧位，将其上肢保持外展90°，垫高其胸部。在患者腋中线上的第7～8肋间做一个长1 cm的手术切口（胸腔镜观察孔）。将胸腔镜置入患者的胸腔内，观察其胸腔内组织黏连、纵膈淋巴结肿大、肿瘤位置及大小等情况。在患者腋前线上的第4～5肋间做一个长2～3 cm的手术切口（手术主操作孔）。在患者腋后线上的第7～8肋间做一个长2 cm的手术切口（手术副操作孔）。先对患者存在病灶组织的肺部进行楔形切除术，对其病灶组织进行冰冻病理检查的结果显示其患有恶性肿瘤后，再对其进行肺叶切除术、淋巴结清扫术。对于无法进行楔形切除术的患者，先对其进行肺叶切除术，依据其病灶组织进行冰冻病理检查的结果再对其进行淋巴结清扫术。游离患者的肺动脉、肺静脉及支气管，使用打结器或直线切割缝合器结扎其肺动脉、肺静脉及支气管。充分暴露患者的肺叶，游离其肺叶。将患者肺叶处的淋巴结推入其待切肺叶内，切除其肺叶。将患者的肺叶放入无菌袋内，将无菌袋从其手术切口处取出。切开患者的纵膈胸膜，使用淋巴结钳钳夹其肺门、纵膈处的淋巴结。钝性、锐性交替分离患者的淋巴结，清扫其淋巴结。使用超声刀夹闭患者的淋巴管，使用电凝刀切除其淋巴管内的脂肪样组织、淋巴结。对切除的淋巴结进行病理组织学检查。对患者的手术切口进行止血，逐层缝合其手术切口。

1.4 观察指标

观察并记录两组患者淋巴结的清扫情况、手术创伤的评分、住院的时间、术后并发症的发生情况及淋巴结发生肿瘤转移的情况。使用手术创伤评分表评定患者手术创伤的情况。术后并发症包括肺不张、肺部感染等。

1.5 统计学方法

对本次研究中的数据均采用SPSS 21.0统计软件进行处理，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料用百分比（%）表示，采用χ²检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者淋巴结的清扫情况

术中观察组患者与对照组患者淋巴结清扫的组数、淋巴结清扫的个数、N1组淋巴结清扫的个数、N2组淋巴结清扫的个数、N1组淋巴结呈阳性的个数及N2组淋巴结呈阳性的个数相比，P＞0.05。术中观察组患者淋巴结清扫的时间长于对照组患者，P＜0.05。详见表1。

表1 两组患者淋巴结的清扫情况（±s ）

表1 两组患者淋巴结的清扫情况（±s ）

N2组淋巴结呈阳性的个数（个）观察组（n=35）4.5±0.6 13.2±3.4 35.5±7.5 7.2±3.5 1.3±0.7 4.2±0.7 0.2±0.2对照组（n=33）4.8±0.7 12.9±3.6 27.6±4.2 8.3±3.2 1.2±0.6 4.3±0.4 0.2±0.1 t值 1.901 0.353 5.315 1.350 0.631 0.717 0.000 P值 0.062 0.725 0.000 0.182 0.530 0.476 1.000组别 淋巴结清扫的组数（组）淋巴结清扫的个数（个）淋巴结清扫的时间（min）N1组淋巴结清扫的个数（个）N1组淋巴结呈阳性的个数（个）N2组淋巴结清扫的个数（个）

2.2 两组患者手术创伤的评分、住院的时间及术后并发症的发生情况

术后，观察组患者手术创伤的评分、并发症的总发生率均低于对照组患者，P＜0.05；观察组患者住院的时间短于对照组患者，P＜0.05。详见表2。

表2 两组患者手术创伤的评分、住院的时间及术后并发症的发生情况

2.3 两组患者淋巴结发生肿瘤转移的情况

术后16个月内，在对照组患者中，淋巴结发生肿瘤转移的患者有7例（21.21%）；在观察组患者中，淋巴结发生肿瘤转移的患者有6例（17.14%）；观察组患者中与对照组患者中淋巴结发生肿瘤转移患者的占比相比，P＞0.05。

3 讨论

非小细胞肺癌是临床上常见的一种恶性肿瘤。1992年，Lewi s首次报道了电视辅助胸腔镜手术。目前，电视辅助胸腔镜手术是国际临床上诊疗非小细胞肺癌的一种重要方式。在我国，胸腔镜手术的发展历程为简易胸腔镜手术-胸腔镜辅助小切口手术-全胸腔镜手术。与使用传统开胸手术相比，使用胸腔镜辅助小切口手术对非小细胞肺癌患者进行治疗，可更彻底地切除其癌细胞，系统清扫其淋巴结[4]。电视辅助胸腔镜手术是基于胸腔镜辅助小切口手术改良的一种手术方式。《2009NCCN非小细胞肺癌临床实践指南》中指出，电视辅助胸腔镜手术是治疗非小细胞肺癌的一种标准方式。但关于使用电视辅助胸腔镜手术治疗非小细胞肺癌是否能系统清扫患者淋巴结的研究较少。在本研究中，治疗后观察组患者手术创伤的评分、并发症的总发生率均低于对照组患者，P＜0.05；观察组患者住院的时间短于对照组患者，P＜0.05。这说明，与使用胸腔镜辅助小切口肺叶切除术相比，使用电视辅助胸腔镜肺叶切除术进行治疗的Ⅰ期非小细胞肺癌患者手术创伤的评分较低，术后并发症的发生较少，住院的时间较短。使用电视辅助胸腔镜肺叶切除术对非小细胞肺癌患者进行治疗时，无需使用胸廓牵开器撑开其切口，对其身体造成的创伤较小，可减少其肺不张、肺部感染等术后并发症的发生，缩短其住院的时间。在本研究中，观察组患者与对照组患者淋巴结清扫的组数、淋巴结清扫的个数、N1组淋巴结清扫的个数、N2组淋巴结清扫的个数、N1组淋巴结呈阳性的个数及N2组淋巴结呈阳性的个数相比，P＞0.05。这说明，与使用胸腔镜辅助小切口手术相比，使用电视辅助胸腔镜手术进行治疗的Ⅰ期非小细胞肺癌患者术中淋巴结清扫效果的差异较小。使用电视辅助胸腔镜手术对非小细胞肺癌患者进行治疗时，医生可完全在胸腔镜的辅助下对患者进行手术，充分暴露其手术视野，可使胸腔镜向左侧或向右侧倾斜30°左右，扩大其手术视野，通过胸腔镜的放大功能还可清楚观察到患者淋巴结与其周围组织器官的关系，明确其是否残留淋巴结，彻底清扫其淋巴结。有研究表明[5]，在胸腔镜的辅助下，可实时对患者进行全肺切除术、肺叶切除术及淋巴结清扫术。有研究表明[6]，使用开胸手术进行治疗的非小细胞肺癌患者淋巴结清扫的数目为15.8～22枚，使用电视辅助胸腔镜手术进行治疗的非小细胞肺癌患者淋巴结清扫的数目为14.8～23.4枚。与使用开胸手术相比，使用电视辅助胸腔镜手术进行治疗的非小细胞肺癌患者淋巴结清扫效果的差异较小。在本研究中，两组患者淋巴结肿瘤转移的发生率相比，P＞0.05。有研究表明[7]，非小细胞肺癌患者淋巴结发生肿瘤转移的几率约为30%～40%。对非小细胞肺癌患者进行淋巴结清扫术，可控制其病情的复发。有研究表明[8]，非小细胞肺癌患者的5年生存率与其肿瘤组织的数量呈负相关。非小细胞肺癌患者肿瘤的直径≤1 cm，其淋巴结发生肿瘤转移的几率为0%。非小细胞肺癌患者肿瘤的直径为1.1～2 cm，其N1组淋巴结发生肿瘤转移的几率为5%，其N2组淋巴结发生肿瘤转移的几率为12%。非小细胞肺癌患者肿瘤的直径为2.1～3 cm，其N1组淋巴结发生肿瘤转移的几率为12%，其N2组淋巴结发生肿瘤转移的几率为25%。非小细胞肺癌属于全身性疾病。临床上应依据非小细胞肺癌患者的TNM病理分期、组织学分化程度及病理组织类型等，对其进行个体化的治疗。

综上所述，与使用胸腔镜辅助小切口肺叶切除术相比，使用电视辅助胸腔镜肺叶切除术治疗Ⅰ期非小细胞肺癌的过程中进行淋巴结清扫的时间较长，但患者手术创伤的评分较低，术后并发症的发生较少，住院的时间较短。