腹腔镜、胆道镜联合微创手术治疗胆总管结石合并胆囊结石的效果分析

谢 刚，李 航，周 凯，吴小海，李智强，高再德

（贵州省安顺市人民医院肝胆外科，贵州 安顺 561000）

结石是一种由人体导管腔中或器官腔中形成的固体块状物。产生结石的常见人体脏器及导管有胆囊、膀胱、肾脏，胰导管及涎腺导管等。胆总管结石患者可出现上腹绞痛、对穿性背痛、寒战、高热等临床症状。胆囊结石患者在饱餐及进食油腻食物后，可出现上腹疼痛，并伴有恶心、呕吐等临床症状。临床上，多采用腹腔镜下胆囊切除术治疗胆总管结石及胆囊结石。本次研究主要是分析用腹腔镜、胆道镜联合微创手术治疗胆总管结石合并胆囊结石的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究的对象是2010年1月至2020年12月期间在贵州省安顺市人民医院接受诊治的224例胆总管结石合并胆囊结石患者。将这224例患者随机分为A组和B组（112例/组）。在A组患者中，有男48例，女64例；其年龄为20～90岁，平均年龄为（54.97±17.94）岁。在B组患者中，有男50例，女62例；其年龄为20～77岁，平均年龄为（54.85±15.18）岁。两组患者的一般资料相比，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法

对A组患者采用腹腔镜下胆总管切开胆道镜探查取石术（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）、胆总管T管引流（或胆总管I期修补缝合）联合腹腔镜下胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）进行治疗。术前，需准备好的医疗设备及器械有：德国Storz11292DE1纤维胆道镜、电视腹腔镜、金属取石网蓝、钬激光碎石装置及与进行开腹手术相关的医疗器械。手术方法是：让患者取头高脚低的仰卧位，并使其头部左倾20～30°角。在患者的脐下做一个弧形切口，为其建立人工气腹，使其腹压保持在10～14 mmHg。经此切口分别为患者置入10 mm的套管针（trocar）及腹腔镜。使用腹腔镜对患者腹腔内的病灶区域进行探查[1-2]。在患者脐下缘2～3 cm偏右1 cm处建立腹腔镜探视孔，在其剑突下2～3 cm偏右1 cm处建立主操作孔，分别在其右锁中线肋缘下及右腋前线肋缘下2 cm处建立一个辅助操作孔，经此切口为其置入无损伤抓钳。对患者的胆囊三角进行解剖，将其胆总管十二指肠上段前壁、胆囊管、肝总管下段及胆囊动脉暴露出来。游离患者的胆囊管和胆囊动脉。分别用结扎夹（Hemolok）夹在患者的胆囊动脉近端、胆囊管与胆总管的汇合处及胆囊颈部。用剪刀将患者胆囊颈部的胆囊管剪断，用电凝钩将其胆囊动脉远端电凝切断，切除其胆囊。若因患者的胆囊三角解剖关系不清、肝门部严重粘连等导致找不到其胆总管时，可先逆行分离其胆囊，显露其胆囊颈、胆囊管、胆囊动脉、肝总管下段及胆总管上段，再夹闭剪断其胆囊管、胆囊动脉。充分暴露患者的胆总管十二指肠上段前壁，据此处判断胆总管扩张的情况。用胆管切开刀将患者的胆总管十二指肠上段前壁纵向切开（该切口的大小可根据其胆管结石的大小决定，通常在5～10 mm左右），经此切口用胆道镜辅助其探查取石。若患者的胆囊管直径在5 mm以上且其胆管结石的体积较小时，可通过其胆囊管的残端取石。若患者的胆总管结石体积过大且在其胆管内发生嵌顿时，可用取石网篮将结石外层去除，缩小结石的体积后用取石网篮将结石取出。若采用上述方法均无法将患者的胆总管结石取出时，可考虑对其胆总管结石进行钬激光碎石术。当小结石嵌顿在患者的胆总管末端时，可将小结石推入其十二指肠内取出。取石完毕后，要对患者的胆道仔细观察2～3次，确认无结石残留后方可。经用胆道镜检查患者十二指肠乳头的状况若较好，且其胆总管下端可通畅引流时，可根据减压后其胆管的直径大小，决定是否为其胆管内置入胆道支撑管（T管）。若患者的胆总管直径大于10 mm时，可对其进行胆总管I期修补缝合。若患者的胆总管直径在8～10 mm时，可根据手术医生腔镜下缝合水平的高低，考虑为其胆管内置入T管或对其进行胆总管I期修补缝合。若患者的胆总管直径小于8 mm时，可在其胆管内置入T管。用胆道镜检查患者十二指肠乳头的状况若较差，且其胆总管下端较狭窄预估引流不佳时，可在其胆管内置入T管。经网膜(Winslow)孔为患者置入腹腔引流管，将该管与T管引出腹腔后妥善固定。经患者剑突下主操作孔为其置入标本袋，用标本袋将其胆囊与结石取出。若术中有小结石掉落，可用取石钳将小结石取出。对B组患者采用经十二指肠镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）、内镜下十二指肠乳头括约肌切开取石术(Endoscopic Sphincterotomy，EST)、内镜下十二指肠乳头括约肌扩张术（endoscopic papillary balloon dilatation，EPBD）联合LC进行治疗。该治疗方案共分为两个阶段。第一阶段，对B组患者采用ERCP、EST联合EPBD进行治疗，方法是：让患者取左侧卧位或俯卧位，将十二指肠镜置入其十二指肠降段，在其十二指肠乳头处开口，将造影导管或带导丝的ERCP刀插入其胆管内并将导丝保留后，对其进行EST。顺着导丝将球囊扩张管置入患者的十二指肠乳头内，将球囊对准其十二指肠乳头的中间部位，在导管内注入造影剂或水，扩张其十二指肠乳头，待球囊腰线消失1～2 min后，将扩张球囊与导丝从其十二指肠乳头中取出[3]。根据对患者十二指肠造影检查后得知的结石数量、大小及软硬程度，选择合适的气囊导管、网篮等医疗器械将其体内的结石取净。对患者进行内镜下鼻胆管引流术为其引流。术后，让患者服用适量的抗生素，嘱其禁食并让其服用适量的生长抑素以防止其罹患胰腺炎。对患者术后当天、第一天及第三天的血尿淀粉酶、脂肪酶进行检查[4]。第二阶段，对B组患者采用LC进行治疗，方法是：第一阶段治疗完毕3天后，观察患者是否存在腹胀、腹痛、发热等不良反应及是否罹患急性胰腺炎，若其未出现上述不良反应及症状，则对其采用LC进行治疗。LC的具体操作方法同A组。术后，对两组患者均进行护肝、止血、补液、抗感染、抑酸等治疗。根据患者切口的疼痛程度，适量使用止痛药为其缓解疼痛。定期对患者进行肝、肾功能及血常规检查，根据其检查结果调整用药。观察患者体内T管及Winslow孔引流管的引流情况，鼓励其尽早下床活动。若患者术后恢复状况良好，通常在术后的第2～4天将其腹腔引流管拔出，在第10～12天将T管引流间断夹闭。T管引流间断夹闭后，若患者未出现不良反应，即可将T管完全夹闭。术后14天，对患者进行T管造影检查。当患者肛门排气、排便，进食半流食、普食均无任何不适症状，其肝、肾功能、血常规等指标均未见明显异常，其生命体征平稳、可正常下床活动，无切口感染等并发症时即可出院[5]。患者在出院后的2周～1个月、3个月、6个月均需到医院进行复诊，并进行腹部彩超、腹部磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，MRI）联合磁共振胰胆管造影（Magnetic Resonance Cholangiopancreatography，MRCP）及肝功能检测。

1.3 观察指标

比较两组患者术后并发症的发生率、住院治疗的医药费及术毕至出院的时间。

1.4 统计学方法

对本次研究中的数据均采用SPSS 23.0统计软件进行处理，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料用百分比（%）表示，采用χ²检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 对比两组患者术后并发症的发生率

接受治疗后，与B组患者相比，A组患者术后并发症的发生率更低，P＜0.05。详见表1。

表1 对比两组患者术后并发症的发生率

2.2 对比两组患者住院治疗的医药费及术毕至出院的时间

两组患者术毕至出院的时间相比，P＞0.05。与B组患者相比，A组患者住院治疗的医药费更少，P＜0.05。详见表2。

表2 对比两组患者住院治疗的医药费及术毕至出院的时间（±s ）

表2 对比两组患者住院治疗的医药费及术毕至出院的时间（±s ）

组别 住院治疗的平均医药费（元）术毕至出院的平均时间（d）A组（n=112）26954.64±9332.48 12.15±6.35 B组（n=112）30584.57±8614.81 13.97±4.84 t值 2.021 1.612 P值 0.046 0.111

3 讨论

对B组患者采用分期治疗的方式进行治疗，可使患者单次进行手术的时间缩短，且不会对其消化道的生理功能及胆道的完整性造成破坏，可大幅降低其痛感。ERCP具有对患者造成的创伤较小、术后患者恢复速度快等特点。对B组患者采用ERCP、EST、EPBD联合LC进行治疗时，需将其十二指肠乳头切开。该操作方法易导致其术后出现一系列并发症。对B组患者采用该术式进行治疗后，少数患者可出现肠漏、胰腺炎、胆总管内结石残留等严重并发症。因患者的奥狄氏括约肌功能被破坏，术后，其肠液可返流至肠道内，进而可导致其罹患胆源性胰腺炎、反流性胆管炎、胆总管结石复发等并发症。在反复的炎症刺激下，患者罹患胆管癌的风险也会骤然增加[6]。在对B组患者采用ERCP辅助取结石时，若不能一次性将其体内的结石取尽，则需对其多次执行该操作。对B组患者采用ERCP、EST、EPBD联合LC进行治疗时，该术式不仅对操作者的技术要求较高，且进行两阶段的治疗在增加其住院时间的同时，也增加了手术费用。对A组患者采用LCBDE、胆总管T管引流（或胆总管I期修补缝合）联合LC进行治疗时，对其造成的创口较小，一次手术即可同时清除其胆总管结石及胆囊结石，无需将其十二指肠乳头括约肌切开。术后，结合患者胆总管直径的大小，决定为其采用T管引流还是胆总管I期缝合[7]。本次研究的结果证实，用腹腔镜、胆道镜联合微创手术治疗胆总管结石合并胆囊结石的效果较好，可降低患者术后并发症的发生率，减少其住院治疗的医药费。