评价PDCA 循环法在提高处方合格率中的应用效果

于钟茜，徐冲，吴雪姣

吉林省神经精神病医院药剂科，吉林四平 136000

医院药房的处方质量越来越受到临床重视。原卫生部在2010 年颁布《医院处方审查管理规范》，明确要求各级医院建立处方审查机构，规范处方审查工作，提高处方质量[1]。 很多医院开展处方评价已有多年历史，但由于方法不当导致效果不理想，处方合格率偏低。 处方合格率也是评价处方质量高低的参考标准。 PDCA 循环法属于新型管理方式，源于1930 年的美国质量管理专家休哈特，PDCA 循环法在管理活动中可以提高管理质量和管理效率，完善发展规划、实施和检查等相关工作。近年来，PDCA 循环法在我国医院管理中得到了广泛的应用并取得了显著的效果。 为评价在医院处方管理中应用PDCA 循环法的价值，该次研究选择2019 年1 月—2020年12 月期间处方共600 张处方进行对比调查分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选择该院处方共600 张，2020 年1 月初该院施行 PDCA 循环法管理，在实施前（2019 年 1—12 月）取300 张处方进行常规处方点评管理，在PDCA 循环法管理实施后（2020 年1—12 月）取300 张处方。实施前，158 例男性处方、142例女性处方；患者年龄16~75 岁，平均年龄（49.63±5.82）岁。 实施后，161 例男性处方、139例女性处方；患者年龄 18~77 岁，平均年龄（50.13±6.02）岁。实施前和实施后的处方资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

实施前（2019 年 1—12 月）取 300 张处方进行常规处方点评管理。 实施后（2020 年 1—12 月）取 300 张处方进行PDCA 循环法管理，具体如下。

1.2.1 计划阶段（P 阶段） 一方面，分析现状。 分析我院在上一年度处方数据情况，统计合格处方率和不合格处方率。 发现不合理的类型主要包括：临床诊断不全、用法用量不适宜、适应证不适宜、无指征使用抗菌药物、挑选药品不适宜、给药途径不适宜、无正当理由超说明书用药。

另一方面，分析原因。为了更好地提升处方合格率，该院在2020 年1 月初开始执行质量改进，采用PDCA循环法进行管理。 由药剂科提出相关问题，由各个科室的工作人员进行回答，提出具体的建议。经过分析，发现出现不合格处方的主要原因是：缺乏相关培训（制度因素）、审方系统有待提升（机器因素）、审方大意且缺乏事前干预（人的因素）、医生工作强大且患者具有较多的额外需求（环境因素）。

1.2.2 实施阶段（D 阶段） 首先，做好 PASS 系统（合理用药检测系统），要求在信息科的帮助下，完善合理用药系统，不断更新并改善电子审方功能，在根源上避免不合理处方的出现，升级用药安全系统。 可以由计算机专业人员对医师进行系统操作培训，不断修订并且更新医院管理办法细则，可以邀请药学专家对临床医生进行药物辅导。

其次，建立专业的审方药师，由具有中级职称以上的专业药师来担任审方药师，在药剂科的监督下保证落实。加强事前、事中和事后的用药监督工作，做好科室之间的沟通，利用系统进行记录，将不全的处方进行提交，告知相关人员进行处理。 针对未填写诊断的处方，使用系统自动拦截的形式进行处理，使其无法自动生成电子处方，采用对话框提示的方式进行警示，提醒处方存在问题。

再次，强化药师法律与法规的培训，培训药事管理制度，强化合理用药和处方管理培训工作。 制定处方合格的检测标准，不断升级用药系统。修订《处方点评制度与实施细则》，制定《处方质量管理通报制度》《医院辅助性药物临床应用管理规定》。

最后，做好相关人员的培训，由医院统一培训，组织全员学习《抗菌药物临床应用管理规定》和《处方管理办法》等内容，在培训一段时间后进行同意考核，在考核结果合格后才可批准具有处方权利。针对不合理的处方进行记录与归纳，并且针对不合理的处方进行专业的一对一培训，避免再次出现同样的问题。

1.2.3 检查阶段（C 阶段） 每个月对所有处方进行点评，根据制定的要求与点评标准严格执行，将点评结果交至自身药师进行复核，保证处方的准确性与合理性，指导药师参与合理用药指导，参与会诊，落实处方点评，将点评结果交给医务科，及时将问题反映给医院，并进行公示。 每7 天开1 次总结会议，对于上星期工作情况进行反复督查措施落实，分析已经出现的问题以及潜在的风险，制定针对性的改进措施。

1.2.4 总结经验，持续改进（A 阶段） 首先，建立处方合理管理机制，不断对管理制度进行调整与修订，规范处方流程，协同医院药事管理委员会进行制度的调整，质控科室的处方，针对出现的问题进行持续质量改进。 其次，临床药师深入实践。 及时总结并且汇总管理中出现的问题，保证多部门进行工作协调。最后，及时修正完善措施，制定新的计划，将新的目标与计划应用在下一个循环中。

1.3 观察指标

①分析实施前（2019 年 1—12 月）和实施后（2020年1—12 月）的处方合格率。 ②分析不合格处方具体情况，主要包括临床诊断不全、用法用量不适宜、适应证不适宜、无指征使用抗菌药物、挑选药品不适宜、给药途径不适宜、无正当理由超说明书用药。

1.4 统计方法

涉及的数据的处理使用SPSS 23.0 统计学软件，计数资料以[n（%）]表示，采用 χ2检验或 Fisher 精确概率法。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实施前和实施后的处方合格率分析

实施后（2020 年1—12 月）的合格率显著高于实施前（2019 年1—12 月），组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 1。

表1 实施前后的处方合格率比较

2.2 实施前和实施后不合格处方具体情况分析

实施后临床诊断不全、用法用量不适宜、适应证不适宜、无指征使用抗菌药物发生率低于实施前，差异有统计学意义（P＜0.05）。 实施前和实施后的挑选药品不适宜、给药途径不适宜、无正当理由超说明书用药相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表 2。

表2 PDCA 管理实施前后不合格处方发生情况比较[n（%）]

3 讨论

合格处方是安全用药的基本保证，处方合格率是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要内容，是规范医生处方、提高临床治疗水平的重要途径，是药师职业能力和价值的体现[3]。 PDCA 循环是全面质量管理应遵循的科学程序，包括计划、执行、检查和调整。 为提高处方合格率，将PDCA 循环法应用于处方评价过程，分析不合格处方存在的问题，制订改进方案[4]。

药房是医院药品流通的主要部门，药品种类繁多，医生在开处方时，难免会出现不合理的现象。 合理用药是以现代医学理论和疾病系统知识为基础，保证用药的安全性、有效性和经济性，提高药物的疗效，减少药物不良反应，降低诊疗成本。目前，药师模式也从“以药物为中心”转变为“以患者为中心”。在诊断和治疗上，医务人员不再仅仅关注疾病的生物学本质，而是从生物、心理、社会方面来诊断和治疗患者，药剂师在与临床医生的反馈和与患者的沟通中，始终需要良好的沟通技巧，以便医生、护士和患者能够接受、愿意接受并积极配合[5]。 处方点评作为医院质量改进的重要指标，是提升临床合理用药的主要方式。通过处方点评可以有效降低不合理用药率，有效发现出现不合格情况，及时进行整改，有利于更好地保障合理用药水平[6]。在该次研究中，在PDCA 循环法实施前，合格处方252 张，不合格处方48 张，合格率84.00%；在PDCA 循环法实施后，合格处方298 张，不合格处方2 张，合格率99.33%。 在PDCA 循环法实施前，不合格处方：临床诊断不全15 张、用法用量不适宜12 张、适应证不适宜10 张、无指征使用抗菌药物8 张、挑选药品不适宜1 张、给药途径不适宜1 张、无正当理由超说明书用药1 张；在PDCA 循环法实施后，不合格处方：临床诊断不全1 张、用法用量不适宜1 张、适应证不适宜0 张、无指征使用抗菌药物0 张、挑选药品不适宜0 张、给药途径不适宜0 张、无正当理由超说明书用药0 张。结果表明，利用PDCA 循环法，实施后处方合格率高于实施前，实施后临床诊断不全、用法用量不适宜、适应证不适宜、无指征使用抗菌药物发生率低于实施前（P＜0.05）。说明利用PDCA 循环法管理可以更好地提升处方合格率，对于提升处方质量意义重大。

该研究结果与相关文献中的研究结果具有一致性。如刘荣等[2]的研究中，运用PDCA 思维提升处方合格率与药师5 项能力的效果评价，结果发现，利用PDCA 循环法，实施后处方合格率高于实施前。 相关研究PDCA循环管理法实施前后门诊处方合理率比较，结果发现，实施PDCA 循环法后处方合格率高于实施前。相比较于这些相关文献，该研究中的评估指标更为全面，可为医院危急值管理实践提供更为有效的参考。

PDCA 循环法主要包括4 个阶段：计划(确定政策、目标和制定活动计划）、执行（具体操作、制定计划内容）、检查（总结执行计划的结果、确定效果、找出问题）和调整（处理总结检查结果、批准成功经验、进行标准化，为以后的工作循环做出贡献）[7]。 针对存在的问题，有必要提出下一个PDCA 循环来解决。医疗质量的系统化改进是一个持续改进的过程，与管理周期密切相关。 PDCA循环按照这个顺序来管理质量，PDCA 是一个不断发展的循环[8]。在PDCA 循环改进处方质量的同时，药师应通过与处方医生的有效沟通建立合作关系，以显著提高处方合格率。 通过对处方的严格审查，对不合格处方进行有效的事前干预，及时防范不合格处方可能带来的医疗风险，从而显著提高处方质量[9]。随着药师专业学习能力的提高，药师帮助医生的主动性意识逐渐增强，处方合格率显著提高。 PDCA 循环在提高门诊处方合格率的过程中，一方面会增加药师的工作量，另一方面也会遇到一些处方医生或患者不了解的情况。实施PDCA 循环的药师应克服困难，将PDCA 循环应用于提高门诊处方合格率的工作中[10-11]。

医院处方管理中使用PDCA 循环法管理，可以有效提升药师业务服务能力、语言表达能力、观察能力、心理承受能力。所谓的临床药学，是在保障药品供应，重点加强药学技术服务，积极参与临床用药，并对药师提出了更高标准[12-13]。当今的技术水平已不能满足患者的需要，这就要求药剂师不仅要建立在专业技能的基础上，而且要不断扩大视野，吸收国内外先进的信息、知识和技能。在PDCA 循环管理中，可以更好地提高语言表达能力和语言沟通能力[14-15]。 PDCA 循环法通过调整管理方式与理念，完善质量持续改进，可以更好地保证患者的用药安全，改进医疗服务水平，有利于及时发现问题，积极进行质量改进，有利于强化药师管理队伍建设，弥补传统管理下的不足，最大限度地保障了患者的用药安全，提升临床质量[16-17]。

在P 阶段，制订活动的指引和目标，并制订活动计划。在D 阶段，在标准制定阶段实现计划内容的具体操作。在C 阶段，对总结性检查的结果进行处理，对成功经验进行确认和规范，以便在今后的工作中予以遵循。 在A阶段，对于未解决的问题，应提出下一个PDCA 循环法来解决。 医院处方管理质量改进是一个持续改进的过程，没有管理周期的轮换，PDCA 循环法是按照质量管理过程循环往复[18]。

综上所述，PDCA 循环法可以补充传统管理模式中不足，是全体工作人员参与质量改进的有效方式，加强了全员工作质量意识、问题意识、改进意识和参与意识，从而变被动工作为主动工作，医院处方管理中使用PDCA循环法可以取得显著成效，对于提升处方合理率具有重要价值。