基于孵化器理论的医联体实践模式探索

丁霞

南通大学附属医院港闸全科医学中心，江苏南通 226001

医联体改革是引导优质医疗资源有效下沉的重要举措，是推动建立合理有序分级诊疗模式的重要内容[1]。自20 世纪80 年代起，我国便开始了对医疗资源整合的不断探索[2]，各种医联体协作模式应运而生，最终目的均为推进医疗卫生工作重心下沉、优质卫生资源向基层下移，实现分级诊疗、双向转诊[3]。 南通大学附属医院是一所省属三级甲等医院，医院开放床位2 149 张。 近3 年来，相继与苏锡通科技产业园、港闸经济开发区、川姜镇人民政府等签署合作办医协议，成立南通大学附属医院苏通分院、港闸全科医学中心、家纺城分院等3 家“院府合作”紧密型医联体。

港闸全科医学中心作为较早合作运营的紧密型医联体，前身为天生港镇街道社区卫生服务中心，建有床位50 张，共有职工29 名，经过近3 年的协作运营，中心门诊就诊人数稳定增长，居民满意度不断提高，其有效可行的途径之一便是引入孵化器理论，以江苏省卫健委基层特色科室孵化中心建设项目为抓手，有力推动医联体建设。

1 孵化器理论应用

孵化器最早是一个经济学领域的概念。 1959 年，美国人乔·曼库索第一次提出企业孵化器这一概念[4]。在当时， 孵化器作为企业与市场之间的新型社会经济组织，主要为中小创企业提供场所、咨询、融资、培训和推广等方面的支持，主要目的是培育和帮助企业顺利渡过创业早期的难关，最终取得成功。随着这一理论的不断发展，孵化器的范畴进一步拓展，并运用到文化、教育、医疗卫生等众多领域，甚至形成产业集群。

2016 年10 月，中共中央国务院发布了《健康中国2030 纲要》，这是我国在健康领域发布的第一个中长期规划，纲要明确建设健康中国的战略主题是“共建共享、全民健康”。作为全国首批综合医改试点省份，江苏省委省政府高度重视，补短板、强弱项、建体系，加快构建分级诊疗制度。 目前，我国实施分级诊疗的主要方式是医联体[5]。 医联体建设对构建双向转诊、急慢分治、分级诊疗有重大意义[6]。此外，省级孵化中心建设和基层特色科室建设也是构建分级诊疗制度的重要举措之一。作为省属三甲医院，该院按照省卫生健康委员会统一部署，主动服务基层，带动基层，将省级孵化中心建设与医联体工作紧密结合，使之成为提升基层能力的重要载体。

2 医联体实践方法

2.1 确定指导思想

以《“健康中国2030”规划纲要》为指导，满足老百姓就医需求为目标[7]，落实全科医学中心功能定位、提升中心服务能力、理顺双向转诊流程为重点，提升运行效率，促进资源下沉，提升全科医学中心医疗水平，方便群众就医，改善基层医疗机构就诊人数逐年减少的现象[8]，为人民群众提高全过程、全方位、全周期，更高水平、更高质量的基本医疗卫生服务，实现医疗资源的有效利用[9]。

2.2 签订合作协议

医联体合作双方签订协议，明确双方合作内容，由医院负责全科医学中心的日常运行，实行同质化管理；成立附院港闸全科中心管理委员会，由双方人员组成，定期协商中心建设和运营管理相关工作；同时规定了双方的合作期限、中心规模、建设时间、管理机制、经费来源、双方的权利和义务等。

2.3 输送管理理念

医联体合作的重要目的是资源共享，将龙头单位的先进管理理念下沉到基层。现代医院管理制度包括宏观的外部治理制度和微观的内部管理制度两个层面[10]。 该院内部管理体系完善，以八届二次职代会通过的医院章程为基础，对医院内部治理进行制度安排；制定完善医院人力资源、财务管理、绩效考核、医疗质量、护理管理、后勤管理、科研、信息管理等制度300 余条[11]；建立健全民主管理制度，加强文化建设，为医院发展提供安全、高效的管理制度[12]。 在双方签订合作协议后，派驻专职管理人员入驻中心，对中心重新进行岗位设置，明确岗位职责，协助制定了数十条工作制度，形成以制度管人的良好局面。

2.4 搭建合作载体

为大力提升基层医疗服务能力，增强居民对基层医疗卫生机构的信任度和依从度[13]，发挥社区卫生服务中心“守门员”的作用，江苏省卫生健康委从2013 年开始，在全省范围内部署基层特色科室建设，目前建有省级基层特色科室和建设单位500 余个；2017 年开始，在省内大医院建设省级孵化中心，帮助基层建设特色科室。该院将医联体建设与基层特色科室孵化中心建设高度融合，互为抓手，共同促进。 “江苏省特色护理基层孵化基地”“江苏省急诊医学基层孵化基地”“南通市基层特色内分泌科建设基地”相继落户中心，医院相关职能部门和专科详细制定孵化方案，确定孵化目标，确保将孵化工作做细做实，提升中心的服务水平和服务能力。

2.5 动员社区协同

社区卫生服务（CHS）是在政府领导、社会参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，以全科医生为骨干，融预防，医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务为一体的、高效的、经济的、方便的、综合的、连续的基层卫生服务[14]。 全科医学中心积极履行六位一体的社区卫生服务中心职能，动员政府支持，加强社区协同，根据居民需求，组织医院专家、社区医生组成的志愿者服务队，深入到社区一线，组织开展形式多样的健康教育、义诊宣传活动，如前列腺癌筛查、中医养生保健、老年人皮肤护理等，深受居民欢迎。

2.6 探索双结合模式

积极探索医院与中心结合，中心与社区结合的双结合模式，实现对居民全生命周期的健康管理模式，致力于提升慢病管理水平[15]。 由全科医学中心对辖区居民的健康管理档案进行梳理，对结果阳性居民进行归类；构建病种管理团队，由专科医生、中心全科医生、公卫护士等人员组成；医生制定患者规范化的健康管理方案，将慢病管理规范与家庭医生签约等工作融为一体，并制定患者就诊的便捷通道，形成对居民全周期健康管理的完整模式，提供防治一体的连续性医疗服务，探索政府部门牵头、卫生部门先行、各相关部门紧密配合的整体慢病管理体系[16]。

3 特色合作载体建设模式

3.1 江苏省特色护理基层孵化基地建设实践

3.1.1 安排专人负责 护理部安排原急诊科科护士长担任中心护理总监，定期现场指导、业务培训、护理查房、质量把控，有计划、有步骤地提高中心护理服务水平。重点包括：①多措并举，强化培训。 建立培训制度，修订标准和流程。 除定期培训指导外，组织员工去医院观摩学习，参观交流。 公共防疫期间，通过预先录制的微课、视频，采用微信朋友圈、QQ 群等线上方法学习，保证培训不间断。②建章立制，加强监管。加强对国家卫健委《社区卫生服务中心服务能力评价指南2019 版》 的学习，制定培训考核制度，将操作培训考核纳入常规工作。 建立绩效考核等奖惩制度，奖勤罚懒。营造良好的学习氛围，鼓励员工积极向上。③鼓励自主学习，提升专业素质。组织观摩学习，观看台湾北斗七星社区服务中心的经验介绍，了解优秀社区的成功经验，激发热情。

3.1.2 开设护理特色门诊 针对社区老龄化的特点，在中心开设伤口护理门诊，由主任护师、国际造口治疗师、创面治疗师负责门诊建设、定期坐诊，2019 年9 月顺利开诊，运行良好。特色门诊还为辖区内万福护理院的老年患者开展上门服务，产生了良好的社会效应。

3.1.3 建设成效 中心护理服务能力不断提升，病房成功试运营；中心护士首次参加南通市医院协会、南通市护理学会联合组织的心肺复苏视频大赛并荣获三等奖；将品管圈工具成功运用到实际护理工作中，首期组队开展的《安心圈》获江苏省医院协会2020 医院品管圈比赛二等奖、第八届全国医院品管圈大赛三等奖；中心承办南通市护理学会急诊急救专委会大型综合技能大赛，中心护理团队综合能力有力提升；中心成员首次参与科学研究，参研课题《医联体背景下孵化理论在基层医疗机构急诊急救专科护理建设中的应用》获南通市卫健委立项；护理特色门诊共接诊患者80 余人，辐射周边如东、金沙等地。

3.2 南通市基层特色内分泌科建设基地建设

3.2.1 成立专家工作室 以内分泌科主任名字命名成立工作室。具体任务：①定期派驻专家坐诊查房。定期安排工作室成员到中心坐诊、查房，为群众提供三甲医院同质化的诊疗服务，方便群众就医，落实双向转诊和分级诊疗。②有计划对中心人员进行培训，提升中心医务人员业务能力。公共防疫期间，连续3 个月每周六线上培训不间断，培训结束，对成员进行孵化培训考核。③确定专人负责，对中心内分泌特色科室建设提出意见，列出人才培养及基本设备购置计划，免费接受中心人员到医院进修。④与中心全科医生共同对辖区居民进行糖尿病的慢病管理工作，形成集糖尿病预防、管理、诊疗、双向转诊为一体的工作机制。⑤力争协助中心内分泌科创建为南通市基层特色科室。

3.2.2 建设成效 经过近3 年的建设，中心的服务水平、内涵建设得到显著提升。 中心诊疗人次逐年增长，见图1；居民转诊医院治疗更加便利；职工人数、医疗收入不断增长，人才培养、特色专科建设、开放床位数、科研立项数实现零突破，见表1；由中心人员申请的课题《基于新型互联网+手段的区域性全生命周期的健康管理体系（模式）的构建及应用探讨》获南通市科技计划指令性项目计划立项；此外中心与医院的医联体模式极大改善了居民的就医体验感，2019 年两次被南通电视台报道。

图1 2018、2019、2020 年诊疗人次图（万人）

表1 孵化前后职工人数、人才培养、特色专科建设、开放床位数、科研立项数、医疗收入对比

4 讨论

4.1 基层特色科室孵化是医联体建设的重要抓手

港闸全科医学中心在探索“院府合作”紧密型医联体建设过程中，以江苏省卫健委基层特色科室孵化中心建设项目为抓手，有力推动了医联体建设。 ①在医联体内实施孵化项目，有助于上下联动，便于孵化措施落地，保障孵化效果。 基层单位通过孵化，能较快地提升服务能力和服务水平，从而充分发挥健康守门员作用。医院通过对基层特色科室孵化， 提升了专科的辐射力和影响力，为学科的疑难杂症诊治创造了条件，有利于分级诊疗、双向转诊。 ②基层特色科室孵化为孵科室提供学科建设、人才培养、技术培训、双向转诊等方面的服务，重点发挥了对基层医疗机构人才扶持的作用， 通过孵化，推动项目、服务、管理的同质化，从而打造出一体化建设、同质化运行、无缝隙对接、责权利共享的命运共同体[17]。

4.2 医联体建设的困惑和思考

虽然港闸全科医学中心紧密型医联体建设取得一定成效，但还存在诸多问题：①中心为一级医疗机构，在医保政策及收费标准方面，并不能体现三级医院专家的价值。此外，基层医务人员的诊疗水平、医务人员的人手储备、医疗设备的不足等制约了其与上层医疗机构的有效沟通[18]，需要政府进一步解决。 ②医生流动性大，存在留不住人才的困境。 人才是单位发展的最重要力量，要留住人才，除本人有心理契约、单位有人文关怀外，还需要政府出台有一定吸引力的政策，保持基层医疗机构人员的绩效水平和人才队伍的稳定[19]。 ③双向转诊机制不健全，目前仅存在中心患者向医院上转，尚无医院患者向中心下转。 希望行政主管部门搭建平台，制定双向转诊规范，给予有效的双向转诊[20]。 ④信息化程度滞后，在“互联网+智能化医疗”成为未来医改新方向的发展趋势下[21]，需加强信息化建设，实现“数据-决策循环”[22-23]。

综上所述，要促进医联体健康有序发展，除合作双方要共同努力，积极探索各种有效载体和抓手外，监管部门还需探索制定并落实长效合理、切实可行的医联体考核标准和奖惩办法，促进医联体的健康、良性运转。