压低辅弓与摇椅弓压低下颌切牙矫治安氏Ⅱ类1分类深覆的临床效果比较

王闪，张月兰

(1.郑州大学第一附属医院 口腔正畸科，河南 郑州 450052；2.河南科技大学附属许昌市中心医院 口腔正畸科，河南 许昌 461000)

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年1月至2019年12月于河南科技大学附属许昌市中心医院口腔正畸科治疗的60例安氏Ⅱ类1分类深覆患者，根据打开咬合方法分为A组(30例)和B组(30例)，对A组应用压低辅弓压低下颌切牙，对B组应用摇椅弓压低下颌切牙。A组：男15例，女15例；年龄13～16岁，平均(14.00±1.14)岁。B组：男13例，女17例；年龄 13～16岁，平均(14.10±0.99)岁。两组患者年龄、性别比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经许昌市中心医院医学伦理委员会批准通过。患者及其家属自愿参与本研究并签署知情同意书。

1.2 入组标准(1)纳入标准：①深覆≥Ⅱ°；②下颌平面角(mandibular plane-frankfurt horizontal plane angle，MP-FH)>22°且<31.1°；③Spee曲线曲度>3 mm；④上下牙列拥挤度<4 mm，矫治设计为非拔牙矫治；⑤第二恒磨牙已萌出，且位置及方向正常；⑥牙体及牙周状况良好，无正畸治疗史、口腔不良习惯及颞颌关节疾病史。(2)排除标准：①上颌前牙过度萌出的深覆；②后牙牙槽高度发育过度的深覆；③下前牙牙根根尖孔未闭合；④磨牙症。

1.3 治疗过程

1.3.1上颌的治疗 对A组应用压低辅弓压低下颌切牙(图1A)，对B组应用摇椅弓压低下颌切牙(图1B)。两组患者均进行常规正畸治疗前检查，均拍摄口腔锥体束计算机断层扫描(cone beam computed tomography，CBCT)和头颅侧位片，分析模型，并进行头影测量，确定矫治方案。然后每位患者均粘接0.022英寸×0.028英寸(1英寸=2.45 cm)的MBT直丝弓金属托槽，上颌均常规顺序更换钢丝直至排齐整平牙列，更换至0.019英寸×0.025英寸不锈钢方丝时保持不变。

1.3.2A组下颌的治疗 下颌均顺序更换弓丝，更换至0.019英寸×0.025英寸不锈钢方丝时，开始放置辅弓。该组患者所用的压低辅弓均是由0.018英寸的不锈钢圆丝弯制而成。前牙区为弧形弓丝体，在对应的两尖牙远中位置弯制小圈曲，并在此处分别弯制左、右折弯，末端弯制挂钩，最后将前牙段弓丝调整为35°。放置时弓丝的末端挂钩钩挂于第一磨牙颊面管前的主弓丝(0.019英寸×0.025英寸的不锈钢方丝)上，前牙段弓丝结扎前基本上位于前庭沟底处，用0.25 mm结扎丝将辅弓前段结扎于切牙托槽的龈方。每月复诊时加大辅弓曲度，每月增加5°，直至咬合打开。

1.3.3B组下颌的治疗 下颌先用0.012英寸高弹镍钛丝简单排齐，之后顺序更换预制好的0.016、0.018英寸以及0.017英寸×0.025英寸、0.019英寸×0.025英寸的镍钛摇椅弓丝(北京圣马特)，最后放置0.019英寸×0.025英寸不锈钢方丝弯制的摇椅弓(曲度为2～4 mm)，直至咬合打开。

1.3.4精细调整咬合关系 最后两组患者上下颌均更换0.018英寸不锈钢圆丝，保持2个月，拆除矫治器，佩戴保持器。

A为压低辅弓；B为摇椅弓。

1.4 研究方法

1.4.1拍摄口腔CBCT和头颅侧位片 每位患者矫治前后均拍摄口腔CBCT和头颅侧位片。拍摄口腔CBCT时，扫描范围高8 mm，宽11 mm，扫描条件为投照电压90 kV，电流3 mA，有效曝光时间36 s。患者采取站立位，头部放正，使面部中线与正中矢状面指示线保持一致，眶耳平面与水平面指示线保持一致，成像层指示线对准侧切牙和尖牙之间的位置，自然咬合，唇闭拢，舌体轻贴上腭，平静呼吸，无吞咽。拍摄头颅侧位片时，扫描条件为投照电压73 kV，电流10 mA，有效曝光时间4.62 s。患者采取站立位，头部放正，使面部与地面垂直，眶耳平面与水平面指示线保持一致，外耳道孔与耳塞平齐，标尺紧贴鼻根部放置，自然咬合，唇闭拢，舌体轻贴上腭，平静呼吸，无吞咽。所有的研究对象均由同一名放射医生在相同的扫描参数下拍摄。

1.4.2口腔CBCT和头颅侧位片测量项目 图像以DICOM格式储存并使用CBCT自带的Exocad影像分析软件对所获得数据进行三维重建，测量矫治前后下颌切牙的相关数据。由2名口腔正畸专业主治医师对锥体束CT图像及头颅侧位片进行判读、测量、记录并统计结果，采用Kappa检验进行结果一致性检验和校正，结果显示Kappa=0.832，P<0.001，取2名医生测量结果平均值。下颌切牙矫治前后各测量项目的数值均取4颗切牙测量数值的平均值。L-MP：下颌切牙切点到下颌平面(mandibular plane，MP)的垂直距离，MP为经过颏下点和下颌下缘的切线形成的平面，矫治前后的L-MP之差为切牙切端压低量。L/MP：下颌切牙牙体长轴与下颌平面相交的后上夹角，矫治前后L/MP之差为下颌切牙的唇倾度。下颌切牙长度：下颌切牙切点至根尖点的距离，矫治前后的牙齿长度之差为牙根吸收量。L6-MP：下颌第一磨牙近中颊尖到下颌平面的垂直距离，矫治前后L6-MP之差代表下颌第一磨牙位置的变化。MP-FH：MP与眼耳平面(frankfurt horizontal plane，FH)的前下夹角，矫治前后角度之差代表下颌平面的倾斜度。

2 结果

2.1 咬合打开时间A从开始粘接托槽放置钢丝到咬合打开平均10.10(6.00，15.00)个月，从开始放置辅弓到咬合打开平均4.03(1.50，6.25)个月。B组从开始粘接托槽放置钢丝到咬合打开平均11.96(10.75，17.00)个月，从更换摇椅弓丝到咬合打开平均10.06(7.75，14.25)个月。A组从开始粘接托槽放置钢丝到咬合打开的时间与B组比较，差异无统计学意义(Z=1.320，P=0.188)，A组从开始放置辅弓到咬合打开的时间短于B组从更换摇椅弓丝到咬合打开的时间(Z=4.510，P<0.001)。

2.2 测量参数与矫治前相比，矫治后两组L-MP均减小，A组矫治前后差值大于B组(P<0.05)。矫治后B组L/MP较矫治前增大，A组矫治前后差值小于B组(P<0.05)。与矫治前相比，矫治后两组下颌切牙长度均缩短(P<0.05)，两组矫治前后差值比较，差异无统计学意义(P>0.05)。矫治后A组L6-MP较矫治前增加，A组矫治前后差值大于B组(P<0.05)。矫治后A组MP-FH较矫治前增大，A组矫治前后差值大于B组(P<0.05)。见表1。

表1 两组矫治前后L-MP、L/MP、下颌切牙长度、L6-MP、MP-FH比较

3 讨论

本研究发现A组矫治前后L-MP差值、L6-MP差值均大于B组，说明压低辅弓可以有效压低下颌切牙。这是因为压低辅弓是一种与唇侧固定矫治器配套使用的弹力辅弓，可与主弓丝配合使用压低前牙，升高后牙[3]，矫治深覆压低下颌切牙时，由于其置于下颌主弓丝切牙托槽的龈端，接近牙齿的阻抗中心，可有效压低下颌切牙。同时，本研究也发现压低辅弓打开咬合矫治深覆的作用优于传统的摇椅弓，即A组矫治前后L-MP差值大于B组。对于前牙转矩方面，本研究发现A组矫治前后L/MP差值小于B组，主要是因为将压低辅弓与连续的主弓丝配合使用，且主弓丝选择的是较粗的不锈钢方丝，可较好地控制前牙转矩问题[5]。本研究压低辅弓在压低下颌切牙时因后牙伸长而导致MP-FH增大，可引起下颌顺时针旋转，对于垂直生长型的患者是不利的，高角型深覆患者使用时需严格控制后牙的垂直向高度。因此，本研究压低辅弓主要通过对下颌切牙的压低及后牙的轻度升高来打开咬合，达到矫治安氏Ⅱ类1分类深覆的目的。压低辅弓具有以下优点：(1)适用范围广，临床操作方便；(2)压低效力强，可较好地控制前牙转矩问题；(3)置放位置隐蔽，符合患者对美观的要求，且不需患者配合。然而也存在一些不足：(1)需个性化弯制，增加患者的临床椅旁时间；(2)放置及取出时患者会有轻度不适；(3)因压低切牙时存在后牙伸长的风险，易引起下颌顺时针旋转，对于垂直生长型的患者是不利的；(4)压低切牙时效力强，存在一定程度的牙根吸收。

本研究发现摇椅弓也可以在一定程度上压低下颌切牙，但L-MP差值、L6-MP差值、L6-MP均小于A组。摇椅弓是临床上常用于打开咬合、整平Spee曲线的弓丝之一[6]，主要通过下前牙的压低及少量唇倾、后牙的轻度升高、下颌平面的顺时针旋转来打开咬合，适用于下颌切牙过高位、牙槽后部高度发育不足、下颌有过大曲度Spee曲线者，上颌的补偿曲线曲度过小或呈反曲线者，用其对前牙进行压低及唇倾来打开深覆患者的咬合[7]。陈莉等[8]认为摇椅弓全牙列入槽时，切牙受压低力、唇向力、根舌向转矩，呈压低唇倾趋势，磨牙受龈向力、冠远中倾斜力矩，显示出压低、远中直立的倾向。咬合的打开主要是通过切牙的压低、唇倾实现的。本研究中摇椅弓压低切牙时L6-MP、MP-FH在矫治后均未见明显增大。因摇椅弓有使前牙唇倾的作用，可根据临床实际需要来决定保留与否。本研究选取的是前牙轻度拥挤不拨牙的病例，希望通过前牙轻度唇倾解除拥挤，弓丝末端可不回弯。然而对于不希望前牙唇倾的病例，需紧贴颊面管末端回弯或尖牙向后结扎。本研究中摇椅弓与压低辅弓不同的是，主要是通过下颌切牙的压低和唇倾来打开咬合，达到矫正安氏Ⅱ类1分类深覆的目的。摇椅弓的优势如下。(1)镍钛摇椅弓丝具有超弹特性，且性能持久，力量柔和。不锈钢丝则具有较大的刚度和一定的弹性，且易弯制成型。陈莉等[8]认为，不锈钢摇椅弓赋予各牙的力和力矩值较镍钛摇椅弓大。因此，两者刚柔结合，可使力量得到有效发挥。(2)摇椅弓使用方便、灵活，不需要其他特别的附件或操作，不会增加患者的不适感，也不影响美观。(3)合理运用摇椅弓丝的力量可以避免咬合创伤。但应用摇椅弓时需注意以下几点。(1)摇椅弓丝使用原则需由细到粗，因为摇椅弓产生的力的大小不仅与曲度的大小有关，还与弓丝的材质、形状、截面积大小有关。运用摇椅弓时，切牙段的最适压低力值控制在0.6 N[9]。当压入力过大时，不仅不利于牙齿的压低，还会增加根尖吸收的程度。(2)对于方丝摇椅弓，一般摇椅的曲度每增加1 mm，转矩角将增加3.5°，随着摇椅曲度的增加，转矩也增大，会对前牙产生冠唇向的转矩。为防止前牙不必要的唇倾，可在矫治过程中采用末端回弯或尖牙向后结扎[7]。(3)摇椅弓角度和弧形深度的变化会对牙周组织应力产生显著影响。石勰等[10]在弓丝规格为0.46 mm×0.64 mm的不锈钢摇椅弓研究中认为，为避免牙根和牙周出现不良反应，摇椅弓的角度应不超过15°，弧形深度应<4 mm。(4)应用摇椅弓矫治深覆时，根据情况同时配合平导或Ⅱ类牵引，效果更佳，但会增加患者的不适。

本研究两组切牙均出现不同程度的牙根吸收。牙根吸收是正畸治疗后常见的并发症[11-12]，尤其是在牙齿压低过程中[13-14]。牙根吸收除与生物因素如牙龄、年龄、牙齿本身解剖差异、错类型等有关外，也与机械因素如正畸力的大小、力的持续时间、治疗时间、压低方式、压低量等直接相关[15]。本研究两组矫治前后下颌切牙长度差值比较，差异无统计学意义，说明两种压低下颌切牙的方法对牙根吸收的影响差别不大。因此，在矫治深覆时，尽量控制力的作用点、大小、方向及持续时间，努力寻找更好的打开咬合的方法，实现牙齿压低移动的同时又能尽量减少牙根的吸收，是以后临床研究的重点。