加味知柏地黄汤联合甲硝唑治疗老年性阴道炎临床研究

王 敏，王 红，王晓东

(芜湖市中医医院妇科，安徽 芜湖 241000)

老年性阴道炎，也被称为萎缩性阴道炎，是指绝经后卵巢功能下降，导致外阴和阴道组织的变化，包括黏膜萎缩和弹性下降[1-2]。此外，雌激素缺乏会影响阴道分泌和阴道pH值[3]，造成阴道干涩和阴道炎症的发生率增加。其主要临床症状为阴道黏膜出血、干涩、瘙痒、性交疼痛、尿失禁以及反复性尿路感染等。上述症状会诱导性功能障碍和影响夫妻关系，对患者的整体生活质量造成影响。因此，如何有效治疗老年性阴道炎已成为临床急需解决的重点课题。目前，临床常采用抗生素、酸性洗液、雌三醇类药物治疗阴道炎，其具有抑制细菌生殖及提高阴道抵抗力的作用。但部分患者效果并不明显，另外长期使用雌激素治疗可能会诱发血栓及乳腺癌等病症，影响到患者的治疗依从性[4]。甲硝唑片是老年性阴道炎常用的治疗药物[5]。近年来，随着中医学的不断研究发展，临床提出中药汤剂联合甲硝唑片治疗老年性阴道炎患者，且取得了满意的疗效。 本文探讨加味知柏地黄汤联合甲硝唑对于老年性阴道炎患者的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究为前瞻性、随机、对照临床研究，纳入了2018年12月至2020年10月在芜湖市中医院妇科接受治疗的100例老年性阴道炎患者。病例纳入标准：①根据《妇产科学》[6]中阴道炎的诊断标准制定：阴道分泌物稀薄呈黄色，或呈脓血性白带；绝经后阴道分泌物增多，外阴瘙痒、灼热；存在阴道黏膜萎缩、变薄伴充血；镜下可见大量白细胞及基底层细胞。②根据《中医病症诊疗常规》[7]中肾阴虚型制定。主症：带下量大色黄(或赤黄相间)味臭、阴户灼热；次症：阴户瘙痒、腰膝酸软、五心烦热、咽干口燥、头晕目眩、失眠多梦；二便：大便燥，小便赤黄；舌脉：舌红，脉细滑。③由于手术或自然绝经(绝经期≥6个月)，年龄<65岁。④血清促卵泡激素(FSH)水平在更年期范围内。⑤血清17β-雌二醇水平≤30 pg/ml。⑥均为萎缩性阴道炎。排除标准：①既往脑血管或心血管疾病、慢性肾脏病或肝病史；②内分泌失调、血栓栓塞性疾病、胆囊疾病，神经系统疾病；③已知或疑似乳腺癌；④子宫内膜增生或未确诊的异常性生殖道出血；⑤既往3月内接受过妇科手术。将患者随机分成对照组和观察组，每组50例。对照组年龄60～80岁，平均(65.5±9.0)岁；绝经期5～12年，平均(7.5±3.2)年；病程0.1～3年，平均(1.1±0.5)年。观察组年龄60～79岁，平均(65.0±9.2)岁；绝经期4～12年，平均(8.02±3.12)年；病程0.2～4年，平均(1.21±0.32)年。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 所有患者应用温水或乙酸溶液冲洗外阴，将外阴冲洗干净。

1.2.1 对照组：患者睡前给予甲硝唑片(国药准字H31020379)0.2 g塞入阴道深部，14 d为1个疗程。

1.2.2 观察组：在对照组治疗基础上，加用加味知柏地黄汤治疗。组方：熟地黄25 g，山茱萸、山药各18 g，黄柏、泽泻、白茯苓、牡丹皮、知母、麦冬各15 g，白芍(酒炒)12 g，五味子10 g。1剂/d，水煎服早晚分服，连服14 d。在治疗期间所有患者均忌辛辣、忌烟酒，早睡早起、适当运动，多食新鲜瓜果。

1.3 疗效标准 根据《中医病症诊疗常规》[7]制定临床疗效评定标准。痊愈：带下量大色黄(或赤黄相间)味臭、阴户灼热等临床症状均基本消失，中医症候积分减少超过90%，病原学检查为阴性，阴道分泌物检查正常；显效：带下量大色黄味臭、阴户灼热等临床症状均改善明显，中医症候积分减少70%～90%，病原学检查为阴性，阴道分泌物检查正常；有效：带下量大色黄味臭、阴户灼热等临床症状均好转，中医症候积分减少60%～70%，病原学检查为阴性，阴道分泌物检查有所改善；无效：上述症状均无改善或加重，病原学检查为阳性，阴道分泌物检查无变化。总有效率=痊愈率+显效率+有效率。

1.4 观察指标 两组均随访6个月。①中医症候积分：比较两组治疗前及治疗后6个月的中医症候积分，根据《中医病症诊疗常规》[7]制定，根据带下量大色黄(或赤黄相间)味臭、阴户灼热严重程度将其分为无、轻度、中度、重度，评分为0、2、4、6分，得分越高表示临床症状越严重；根据阴户瘙痒、腰膝酸软、五心烦热、咽干口燥、头晕目眩、失眠多梦严重程度将其分为无、轻度、中度、重度，评分为0、1、2、3分，得分越高表示临床症状越严重。②比较两组治疗前及治疗后6个月的阴道脱落细胞成熟指数(Maturation Index of Vaginal Exfoliated Cells，MI)；具体方法如下：治疗前及治疗后6个月对所有患者进行人工MI检查。阴道采用窥阴器扩张后，在阴道侧壁上1/3处采用干燥无菌木刮板，将其分泌物轻轻刮取，在玻片上薄而均匀的涂抹，固定采用95%酒精，染色采用巴氏法。待干燥后置低倍显微镜下分别计数底层、中层、表层各层脱落细胞数，分别记录底层、中层、表层细胞的百分比(%)。③观察两组治疗前及治疗后6个月阴道pH值的变化。

1.5 统计学方法 使用SPSS 17.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料以[例(%)]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后中医症候积分比较 见表1。治疗前，两组带下量大色黄味臭、阴户灼热、阴户瘙痒、腰膝酸软、五心烦热、咽干口燥、头晕目眩、失眠多梦评分比较，差异无统计学意义(均P>0.05)；治疗后6个月，两组带下量大色黄(或赤黄相间)味臭、阴户灼热、阴户瘙痒、腰膝酸软、五心烦热、咽干口燥、头晕目眩、失眠多梦评分均较治疗前降低，与对照组相比，观察组带下量大色黄味臭、阴户灼热、阴户瘙痒、腰膝酸软、五心烦热、咽干口燥、头晕目眩、失眠多梦评分较低，差异具有统计学意义(均P<0.05)。

表1 两组治疗前后中医症候积分比较(分)

2.2 两组临床疗效比较 见表2。治疗后，观察组临床疗效(98.00%)高于对照组(84.00%)，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组临床疗效比较[例(%)]

2.3 两组患者治疗前后MI比较 见表3。治疗前，两组患者的底层、中层、表层细胞的百分比比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后6个月，两组患者的中层、表层细胞的百分比均增加，底层细胞的百分比降低，且观察组的中层、表层细胞的百分比高于对照组，而底层细胞的百分比均低于对照组 (P<0.05)。

表3 两组患者治疗前后MI比较(%)

2.4 两组患者治疗前后阴道pH值比较 见表4。两组患者治疗前的阴道pH值比较无统计学差异(P>0.05)；治疗后6个月，与对照组比较，观察组的阴道pH值更低(P<0.05)。

表4 两组患者治疗前后阴道pH值比较

3 讨 论

高达50%的绝经后妇女会发生老年性阴道炎，其可能与阴道内pH值升高，阴道黏膜萎缩变薄，卵巢功能下降，体内雌激素水平及阴道上皮内的糖原含量降低相关，另外加上老年患者免疫力较低，抵抗力较弱，导致消灭病原菌的能力降低，有利于细菌的侵入及定植[8]。若未及时给予有效的方法治疗老年阴道炎，病情会反复发作，甚至会导致阴道变窄，造成分泌物淤积体内难以排出，日久形成阴道积脓。因此，采用积极有效的方法治疗老年性阴道炎能够缓解其临床症状，提高老年性阴道炎患者的生活质量，对临床具有重要的价值。

在中医学中将老年性阴道炎归属于“阴痒”“带下病”等范畴，其病因病机为妇人年过七七，元阴亏虚，冲任不足，见头晕耳鸣，腰膝酸软；水不涵木，则急躁易怒；阴虚内热，湿热下注，则见带下黄赤，迁延难愈[9-10]。该病以肾虚为本，其标为湿热。故治则为滋补肾阴、清热利湿。加味知柏地黄汤出自《重订通俗伤寒论》，熟地黄具有清热凉血、养阴生津之功效；山茱萸具有补肝肾之功效；山药具有补脾胃、生津、滋肾益精之功效，黄柏具有清热燥湿、泻火解毒之功效；泽泻具有利水消肿、渗湿、泄热之功效；白茯苓具有健脾祛湿宁心之功效；牡丹皮具有清热凉血、活血散瘀、退虚热之功效；白芍养血调经、敛阴止汗之功效；知母具有清热泻火、滋阴润燥之功效；麦冬具有滋阴润肺、养阴清心、生津益胃之功效；五味子具有益气生津、补肾宁心之功效；诸药合用有补肝肾、清热燥湿、养阴生津、活血散瘀之功效。魏竞男等[11]通过研究证实，中药方剂能够有效降低绝经后萎缩性阴道炎患者阴道炎症状评分，调节阴道分泌液pH，降低炎症因子。王宪等[12]通过研究证实，中药方剂联合保妇康栓能够有效改善肝肾阴虚型老年性阴道炎患者阴道清洁度及pH值。贺晶等[13]也证实六味地黄汤加味能够有效治疗肝肾阴虚型老年性阴道炎，效果显著。甲硝唑能够阻碍DNA与厌氧细菌合成，破坏细菌繁殖，达到快速控制阴道黏膜炎症[14-16]。

本研究结果显示，治疗后6个月，与对照组相比，观察组带下量大色黄(或赤黄相间)味臭、阴户灼热、阴户瘙痒、腰膝酸软、五心烦热、咽干口燥、头晕目眩、失眠多梦评分较低，且观察组临床疗效较高，表明老年性阴道炎采用加味知柏地黄汤联合甲硝唑治疗可有效改善患者临床症状，提高临床效果。经现代药理学研究证实，熟地黄具有增强免疫能力、抗氧化、抑制肿瘤发展、促进造血、抗衰老等作用[17]；山茱萸具有抗菌、调节免疫、抗氧化、抗肿瘤、抗艾滋病、强心等作用[18]；山药具有增强免疫力、抗衰老、抗突变、抗肿瘤和增加血小板数量等作用；黄柏具有抗菌、抗真菌、抗滴虫、抗肝炎、抗溃疡、免疫抑制以及抗氧化、利尿、促进皮下溢血吸收等作用[19]；泽泻具有利尿、肾脏保护、保肝、抗癌、抗氧化损伤、抗炎等作用[20]；白茯苓及牡丹皮具有抗凝血、降压、抗炎、抑制中枢神经系统等作用；白芍具有抗炎、镇痛、保肝、调节神经系统等作用；知母具有抗血小板血栓、抗肿瘤、抗炎等作用；麦冬具有保护心功能,保护微循环和血管、耐缺氧等作用；五味子具有抗肿瘤、保护肝脏、抗菌抑菌、中枢调节与耐缺氧、改善泌尿生殖及免疫调节等作用。

目前临床并无关于加味知柏地黄汤联合甲硝唑治疗老年性阴道炎是否能够改善阴道脱落细胞成熟指数的研究。本研究结果显示，观察组的中层、表层细胞的百分比高于对照组，而底层细胞的百分比低于对照组，表明加味知柏地黄汤联合甲硝唑可在阴道内起到直接作用，促进阴道上皮细胞的分化与成熟，但其具体机制需进一步研究证实。此外，治疗后6个月，与对照组比较，观察组的阴道pH值显著降低，提示加味知柏地黄汤联合甲硝唑可以促进阴道内乳酸杆菌的生长，改善阴道pH值，以恢复酸性环境，改善阴道由于雌激素的缺乏而产生的阴道黏膜萎缩，阴道干涩，性交疼痛等症状。但由于本研究所纳入病例较少，后期应在扩大样本量的同时，对加味知柏地黄汤联合甲硝唑促进老年性阴道炎患者阴道上皮细胞分化与成熟的具体机制进一步研究证实。

综上所述，采用加味知柏地黄汤联合甲硝唑进行老年性阴道炎的治疗，能有效改善患者的临床症状，促进阴道黏膜上皮细胞的分化和成熟，改善阴道脱落细胞成熟指数，降低pH值。