正向主动牵拉技术在逆向微导管无法通过闭塞段病变中的应用研究

杜大勇，薛毅，李巍，柳杨，江枫，赖晓辉，李沫言，李运田

冠状动脉慢性完全闭塞（CTO）病变被公认为是经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的难点，近年来CTO逆向介入治疗得到了很大发展，提高了CTO病变介入治疗的成功率。CTO逆向介入治疗技术的难点是将导丝、微导管通过侧枝血管与CTO病变。在实践中常发现逆向导丝通过病变后常采用边支球囊锚定、延长导管使用和更换不同微导管等方法，仍有部分病例出现逆向微导管难以通过，导致逆向介入手术失败的重要原因之一。总结经验，我中心首次应用正向主动牵拉技术，解决逆向微导管难以通过闭塞病变的临床问题，缩短手术时间，提高了手术效率和成功率，该技术是指正向球囊锚定逆向导丝，主动牵拉正向指引导管使逆向微导管通过闭塞段病变，进入正向指引导管内的技术。在介入过程中发现，使用该法使逆向微导管通过闭塞段病变的通过率，高于采用增强逆向支撑力等常规方法。

1 资料与方法

1.1 研究对象本研究回顾性分析解放军第三O五医院自2018年1月至2021年1月行冠状动脉（冠脉）造影确诊为CTO病变，并行PCI的患者，共237例CTO患者行PCI，其中逆向PCI患者105例（44.3%），总逆向成功97例（92.4%）。入选标准：105例CTO逆向介入治疗患者中，入选采用传统方法无法将逆向微导管通过闭塞段病变的8例（7.6%）。排除标准：严重肝肾功能异常，严重凝血功能异常和恶性肿瘤患者。

1.2 资料收集①患者的基线特征（包括年龄、性别、既往病史及动脉粥样硬化危险因素等）。②血管病变特征，包括靶血管、病变特征（J-CTO积分和Werner分级）及闭塞时间。③介入相关参数，其中包括成功率和并发症情况等。

1.3 相关定义CTO病变指冠脉造影显示冠脉完全闭塞无前向血流，且闭塞时间＞3个月。闭塞时间结合既往造影结果、心肌梗死及心绞痛症状加重时间等估测；侧支循环分级采用（Werner分级）：CC 0级，不连续侧支循环；CC1级，线样连接；CC 2级，分支样连接。病变复杂程度采用J-CTO评分：由之前尝试过手术、开口齐头状、病变迂曲、病变长度＞20 mm及钙化病变5项变量组成，分别各自赋予1分，3分以上为复杂CTO；操作成功是逆向微导管通过闭塞段病变进入正向指引导管内；手术成功定义为CTO血管开通，血管干预后残余狭窄＜30%，远端心肌梗死溶栓治疗试验（TIMI）血流分级3级。

1.4 正向主动牵拉技术

1.4.1 关键步骤分为四步骤，第一步逆向导丝通过闭塞段进入深插的正向指引导管或延长导管内，2.0～2.5 mm球囊@14～16 atm锚定逆向导丝，并将逆向指引导管撤离供血冠脉开口；第二步将逆向导丝与微导管尾端用旋钮锁紧，随心脏跳动缓缓牵拉已深插的正向指引导管或延长导管至冠脉口，观察微导管缓慢移动；第三步释放球囊压力再次深插正向导管至冠脉内，调整球囊与逆向导丝位置，再次锚定逆向导丝；其中另一方法，固定微导管尾端，回撤锁紧的旋钮，利用逆向导丝牵拉的反作用力使正向导管深插复位，调整旋钮位置，将逆向导丝和微导管锁紧；第四步再次缓慢牵拉导管使逆向微导管前进，循环往复直到逆向微导管通过闭塞段进入正向指引导管内。

1.4.2 注意事项①循环操作应动作轻柔，尽可能推送逆向微导管前行，减少牵拉正向导管的距离和次数；②牵拉前，将逆向指引导管撤离冠脉开口，避免牵拉时逆向导管深插；③一定要用旋钮锁紧导丝，避免牵拉时逆向微导管后撤；④每次牵拉前检查微导管及导丝张力，避免过度张力积累出现侧枝血管损伤；⑤牵拉距离不宜过长过快，避免导管脱位和整个牵拉系统解离；⑥体内肝素化，ACT控制300～350右，体外用肝素盐水冲洗逆向微导管，避免血栓及组织纤维缠绕导致导丝和微导管坎顿。

1.5 统计学分析所有数据采用SPSS 21.0软件处理 。正态分布计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用t检验，不符合正态分布的计量资料用中位数和四分位数间距（M，IQR）表示，组间比较采用非参数检验。计数资料用例数（百分比）表示，组间比较卡方检验或Fisher精确概率法检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基线资料情况本研究中8例患者采用正向主动牵拉技术，其中男性6例，平均年龄（63.8±6.5）岁，高血压5例（62.5%），糖尿病3例（37.5%），高脂血症7例（87.5%），冠脉搭桥史3例（37.5%），表1。

表1 患者临床基本资料

2.2 血管病变特征及介入相关参数8例患者中前降支2例（2/8），回旋支1例（1/8），右冠5例（5/8），J-CTO积分均在3分以上，平均为（4.4±0.4）分。5例（5/8）使用间隔支侧枝循环，部分werner分级cc为0～2级，3例（3/8）患者使用心外膜侧枝循环，werner分级cc均为1～2级。8例患者均采用正向主动牵拉技术使逆向微导管成功通过病变且无手术相关并发症；7例血运重建成功，1例右冠CTO虽逆向微导管成功通过闭塞病变，但导丝头端被纤维素索条缠绕导致导丝和逆向微导管坎顿，逆向导丝无法撤离，将逆向微导管和导丝撤出体外，复查造影供血血管和侧枝血管未见损伤和造影剂外渗而终止手术（表2）。

表2 患者血管病变及PCI相关参数

2.3 应用正向主动牵拉病例患者70岁男性，冠脉搭桥术后5年，复发胸痛1年，加重1月；冠脉造影示前降支近中段闭塞，前降支静脉桥血管通畅，回旋支近中段中度弥漫狭窄，右冠开口处闭塞，伴开口及近中段钙化，闭塞近端纤维帽不清，右冠静脉桥闭塞，可见间隔支为右冠远端提供侧枝血供，侧枝循环显示右冠为长段闭塞迂曲成角（图1A，图1B）。J-CTO积分为4分，侧枝Werner cc分级为1级；治疗策略：逆向干预右冠；采用双侧桡动脉为入路，右侧桡动脉为逆向入路，6F EBU 3.75指引导管，导丝在ATP1.7F 150 cm微导管支持下通过侧枝血管，微导管造影显示闭塞段远端血管（图1C），导丝在右冠开口处受阻，难以进入正向指引导管；选左侧桡动脉送入6F SAL1.0，先用CP导丝反复穿刺右冠开口处的钙化病变难以进入闭塞段，改为PL200进入闭塞段用1.5 mm球囊扩张松解闭塞段斑块后，逆向导丝通过闭塞段进入正向指引导管内（图1D），在正向指引导管使用2.0×20 mm球囊@16 atm锚定逆向导丝，但推送逆向微导管无法通过闭塞段。采用正向主动牵拉技术，在微导管末端用旋钮将导丝锁紧，将逆向导管撤离左冠口，随着心脏跳动缓慢向外牵拉正向指引导管，引导逆向微导管在闭塞段内前进直到微导管维持不动时，固定微导管尾端，牵拉逆向导丝的旋钮，将正向指引导管重新到达冠状动脉开口位置，调整旋钮位置至微导管尾端，锁紧导丝，再次牵拉正向导管，周而复始直到逆向微导管通过闭塞段病变进入正向导管内（图1E-1G），通过对穿逆向微导管，建立正向轨道，完成手术（图1H）。

图1 正向主动牵拉病例（A：单虚线箭头示开口闭塞，虚线右冠闭塞段；B：虚线为间隔支侧枝CC1级；C：微导管造影显示闭塞段情况；D：逆向导丝无法通过开口病变，正向导管先用CP导丝反复刺穿钙斑，更换PL200送入1.5 mm球囊松解斑块；E：逆向导丝进入正向导管，双虚线箭头示2.0球囊锚定逆向导丝，单虚线箭头示微导管头端，单实线箭头示逆向导管离开冠状动脉开口；F：随着正向导管牵拉微导管头端前进位置；G：单虚线箭头示微导管头端通过闭塞段进入主动脉根本；H：植入支架，完成手术）

3 讨论

在CTO患者逆向介入治疗过程中，逆向导丝、逆向微导管通过侧枝血管和闭塞段病变是介入过程中关键环节，决定着手术的成功率[1,2]。对于一些复杂CTO病变，如闭塞段长、迂曲成角和钙化等，常出现逆向导丝通过闭塞段而逆向微导管不能通过的情况。不同研究报道其发生率为6%～20%[3,4]。微导管难以通过病变的主要原因是逆向指引导管支撑力不够和前送阻力过大，临床常采用方法：①增加逆向导管支撑力，在逆向指引导管中加上长鞘、延长导管、子母导管，供血分支血管球囊锚定和在正向导管中锚定逆向导丝等方法[3]；②降低前送阻力，如对于迂曲钙化病变采用knuckle技术[5,6]以避开高阻力钙化病变，正向送入适合直径非顺应球囊对闭塞段斑块松解或修饰[7,8]，降低微导管的前送阻力，但上述方法需消耗大量时间和精力，增加手术创伤，出现手术并发症发生机会增加、同时增加患者及术者辐射剂量和医疗费用。即便如此仍有部分病例微导管难以通过，只能以逆向导丝为标志进行对吻导丝技术[9]，但其手术成功率不高，即便重回真腔也可能会因丢失分枝血管。

逆向微导管通过路径细长而迂曲成角，尤其闭塞段病变钙化，即便有足够强逆向支撑力，在推送逆向微导管时，大部分力量被迁曲细长的侧枝血管消耗和转移[3,4]，因而推力不传递到微导管管尖通过病变。而当旋钮锁紧逆向导丝使逆向导丝和微导管一体化时，利用牵拉正向指引导管，牵拉的力量通过锚定逆向导丝直接传递微导管管尖而通过闭塞段病变。这种正向主动牵拉力量通过逆向导丝直接作用于微导管，路径更短，弯曲更少，牵拉比推送更主动和可控，随着心脏跳动缓慢牵拉更安全，不增加繁琐操作、时间和费用。若术者与助手熟练配合，正向牵拉结合逆向推送促使逆向微导管通过更高效，同时可避免逆向导管深插损伤血管。本研究中所入选病例均为采用常规方法微导管难以通过病变的失败病例进行尝试正向主动牵拉技术，均使微导管通过闭塞血管段直接进入正向指引导管内。

为了降低正向主动牵拉技术的并发症发生，应避免逆向导丝对靶血管开口切割作用，可以配合主动迎接技术使用延长导管或子母导管或在冠脉内指引导管深插后再进行牵拉，使导管对靶血管开口保护。一旦正向指引导管脱离开冠脉口后，操作导管回冠脉开口时可以固定逆向微导管尾部，牵拉逆向导丝尾端旋钮使正向导管复位，同时注意牵拉力量避免逆向指引导管深插损伤供血血管。本研究中8例患者采用正向主动牵拉技术均未出现相关并发症。

本研究显示，正向主动牵拉技术显著提高逆向微导管通过闭塞段的能力，适用于CTO逆向介入治疗中逆向微导管不能通过闭塞段病变的患者，提高手术成功率且安全有效，并缩短手术曝光时间，不增加医疗费用。本研究为单中心病例，样本量小，尚需大样本试验进行验证。