中医诊疗新型冠状病毒肺炎病例系列研究的方法学质量评价

陈哲，荀杨芹，贾雪冬，吴守媛,，王玲，陈耀龙，康建，张晓坚

2019年12月以来，新型冠状病毒肺炎爆发并不断蔓延，目前已成为国际关注的突发公共卫生事件。2020年2月11日，世界卫生组织（WHO）宣布将新型冠状病毒（2019-nCoV）感染的肺炎正式命名为“Corona Virus Disease hyphen 2019，COVID-19”（以下简称“新冠肺炎”）。新冠肺炎主要通过呼吸道飞沫密切接触传播，人群普遍易感，以发热、干咳、乏力为主要临床表现，潜伏期一般为1～14 d[1]。截至2020年5月17日，COVID-19已累计确诊病例450多万人，死亡30多万人，我国已累计确诊病例84 484人，死亡4645人[2]。

随着疫情发展，新冠肺炎的防治方法被不断探索，中医药在此次疫情中发挥了重要作用。本病属于中医“疫病”范畴，病因感受“疫疠”之气，基本病机为疫毒外侵、正气亏虚、肺脏受邪，病机特点为“湿、热、瘀、毒、虚”[3]。中医可根据病情辨证论治，在疾病的预防、诊疗、恢复及康复期均可应用[3]，除中药外，功法训练、太极拳、艾灸、推拿等传统的中医手段也可促进患者康复[4]。目前已有多篇中医诊疗新冠肺炎的病例系列研究发表，本研究旨在对这类研究的方法学质量进行评价，发现存在的问题，反映其证据强度，为临床应用提供参考，以期推进该领域病例系列研究发展的现代化和国际化。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准纳入标准：①中医诊疗新冠肺炎的病例系列研究；②研究涉及的病例数≥10例。排除标准：①重复发表的研究；②中医非主要干预方式的研究；③会议摘要，信件，评论等。

1.2 文献来源检索PubMed、Web of Science、Cochrane library、EMBASE、CNKI、CBM、万方数据库以及中华系列期刊，检索时间限定为2019.12.1-2020.4.10。检索组面为“新冠肺炎”和“中医”，中英文检索词包括“新型冠状病毒，2019冠状病毒，严重急性呼吸综合征冠状病毒2号，新冠肺炎，COVID-19，SARS-CoV-2，novel coronavirus，coronavirus disease 2019，2019-CoV，Wuhan-CoV，Wuhan Coronavirus等”,“中医，中药，传统医学，中西医，针灸，拔罐，推拿，刮痧，物理疗法，康复，Chinese medicine，traditional medicine，Chinese herb，traditional Chinese physician，acupuncture，cupping，massage，scrapping，physical therapy等”。“新冠肺炎组面”在不同数据库中字段分别限定为“主题”、“常用字段”、“Title/Abstract”、“ti,ab,kw”及“TOPIC”检索；“中医”组面字段限定为“全文”检索。

1.3 研究方法

1.3.1 文献筛选和资料提取由两位研究者独立进行文献筛选，交叉核对结果，出现不一致结果时讨论解决，若无法解决，则与第三方协商决定。筛选文献时结合纳入排除标准，通过阅读标题和摘要进行初筛，在不确定时下载全文并阅读，确定最终纳入文献。资料提取内容主要为纳入研究的基本信息，包括研究第一作者、合作者人数、病例数、文章页数、研究合作单位数量、发表期刊和基金资助情况。

1.3.2 纳入研究的方法学质量评价根据课题组预实验达成的评价标准，每篇文献均由两位研究者进行评价。筛选和评价结果交叉核对，意见不一致时双方协商解决，否则咨询第三方以达成共识。本研究评价标准为加拿大卫生经济研究所（IHE）制定的病例系列方法学质量评价清单[5]。IHE清单涉及7个领域和2个新增条目，共20个条目。该清单不建议使用打分法，而是将每一个条目的判定结果分为“是”、“部分报告”、“否”或“不清楚”。“是”，指研究相关内容完全与条目标准要求相符合；“部分报告”，指研究相关内容部分与条目标准要求相符合；“否”，指研究相关内容与条目标准要求内容不相符合；“不清楚”，指研究内容无法判定与条目标准要求是否相符合。单篇研究满足14条以上评价为“是”，即算可接受的质量[6]。

1.3.3 统计分析运用Excel统计基本信息和评价结果，计数资料用[n（%）]表示。运用Stata15.0软件对可能影响方法学质量的要素进行对比分析，统计值用比值比（OR）和95%的置信区间（CI）表示，检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 文献筛选结果及纳入研究基本特征本研究初步检索得到中文文献7881篇，英文文献207篇，通过去重、阅读文题及摘要后排除8030篇，进一步阅读全文后最终纳入45篇，其中中文44篇，英文1篇，文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

纳入的研究全部发表于2020年，合作者数在1～17人/篇，平均约8人/篇；研究来自1个单位的14篇（31.1%），2个及以上合作单位的31篇（68.9%）；发表于核心期刊的文献17篇（38.6%），非核心期刊27篇（61.4%）；病例数≤50例的22篇（48.9%），＞50例的23篇（51.1%）；文章页数≤5页27篇（60.0%），＞5页18篇（40.0%）；无基金资助13篇（28.9%），基金资助32篇（71.1%），表1。

表1 纳入研究的基本特征表

2.2 纳入研究的方法学质量评价总体情况共纳入45篇病例系列研究，对于单篇研究，评价为“是”的条目数平均为8.7条，最多有13条，最少仅4条。所有研究均未达到可接受的方法学质量要求。从评价为“是”的整体结果情况看，多单位合作的研究平均8.5条/篇，来自1个单位的研究平均9条/篇；核心期刊的研究平均为9.1条/篇，非核心期刊的研究平均为8.4条/篇；基金资助的研究平均为8.8条/篇，无基金资助的研究平均为8.3条/篇。

从每个条目的评价结果来看，50%以上的研究评价为“是”的条目有条目1（93.3%）、条目2（88.9%）、条目4（91.1%）、条目9（82.2%）、条目10（93.3%）、条目12（51.1%）、条目15（75.6%）、条目17（100%）；评价为“部分报告”的条目有条目18（68.9%）；评价为“不清楚”的条目有条目5（84.4%）、条目19（84.4%）、条目20（100%）；评价为“否”的条目有条目3（75.6%）、条目6（53.3%）、条目8（53.3%）、条目11（53.3%）、条目13（91.1%）、条目14（100%）、条目16（82.2%），表2。

表2 各条目评价结果

2.3 不同合作单位数的研究方法学质量比较根据纳入研究合作单位数量的不同对其评价结果进行对比分析，结果显示：整体条目评价结果两组差异无统计学意义（OR=1.30，95%CI：0.35～4.80）。条目6和条目7的差异具有统计学意义（OR=0.12，95%CI：0.02～0.75；OR=0.26，95%CI：0.07～0.99），来自一个单位的研究在患者病情一致性（条目6）和研究中主要干预措施描述的清晰性（条目7）上优于来自多个合作单位的研究。其他条目两组差异均无统计学意义，详见图2。

图2 不同合作单位数研究的方法学质量比较

2.4 不同期刊级别的研究方法学质量比较对比发表在核心期刊上与非核心期刊的研究在方法学质量上的差异，结果显示：所有条目评价结果差异均无统计学意义，图3。

图3 不同期刊级别研究的方法学质量比较

2.5 有无基金资助的研究方法学质量比较基于有无基金资助对纳入研究的方法学质量进行对比分析，结果显示：整体条目评价结果两组差异无统计学意义（OR=2.49，95%CI：0.62～10.06）。对于条目2、条目7和条目15评价结果差异具有统计学意义（OR=13.78，95%CI：1.36～139.3；OR=0.21，95%CI：0.05～0.82；OR=8.17，95%CI：1.8～37.05）。有基金资助的研究在描述患者特点（条目2）和在相关结局指标的数据分析中提供随机变量估计（条目15）方面明显优于无基金资助的研究，而对于主要干预的描述清晰性方面（条目7），无基金资助的研究明显优于有基金资助的研究；其他条目均无统计学差异，图4。

图4 有无基金资助研究的方法学质量比较

3 讨论

3.1 纳入研究的方法学质量有待提高本研究纳入的病例系列，根据IHE方法学质量评价清单的评价结果，均未达到可接受的质量要求，且在合作单位数、是否为核心期刊发表和有无基金资助方面做对比分析，差异无统计学意义。

方法学质量评价结果显示，我国中医诊疗新冠肺炎病例系列研究尚需注意以下几个问题：①研究方法的严谨性。从条目3（是否在多中心收集病例）的评价结果来看，虽然大部分研究是多单位合作发表，但大部分研究的患者还是来自于单中心收集的病例。这可能是因为新冠肺炎的突发性和特殊性，无法及时获得其他医院或中心的数据，建议后续病例系列研究尽量多中心开展，以保证数据的可靠性，减少偏倚。此外，结局指标作为病例系列研究重要方法学要素之一[7]，从条目11的评价结果看，一半以上的研究没有在干预前后均测量结局指标，方法不严谨，无法更好地贴近临床实际，无法更精准地反映某一特征的具体变化，信息可读性减弱。②研究报告的规范性。病例系列研究报告的规范性是保证科学、有效地传递临床第一手资料的重点。纳入的大多数研究不清楚其纳入的患者是否连续、是否有利益冲突、是否为前瞻性研究和是否对结局评价人员施盲，这些都是影响解读研究结果的重要信息，也从侧面反映出研究报告不规范，遗漏重要信息。建议研究者们参考相关国际病例报告标准规范[8,9]来撰写研究内容，进一步推进中医领域病例系列研究走向现代化和国际化。纳入研究在病例随访、失访情况和干预相关的不良事件方面，质量评价不高。一方面可能是研究设计存在问题或报告不够全面，另一方面，由于病例系列研究是中医药专家临证验案与经验的主要报告方法，大部分无对照中医药临床研究也属于病例系列[10]，本研究纳入的病例系列约一半是对新冠肺炎的中医证候、临床特点等方面的总结分析，侧重点并不在治疗和预后上，所以在随访、失访和不良事件方面未做报告。③研究报告的清晰性。对于条目7（是否清楚描述了主要的干预措施）和条目8（是否明确描述了联合干预措施），有些研究未清楚说明主要干预措施或只提及干预名称而未详细说明剂量、疗程等信息，报告不够清晰，这可能直接影响对结果的理解和应用，建议后续研究清晰地描述此内容。

从对比分析的结果可见，来自一个单位的研究，纳入患者病情的一致性更好或对病情的描述更清楚，对主要干预措施的描述也更清楚，这可能是因为本单位的患者信息更好获取。研究整体方法学质量不高，且合作单位数并不影响研究的方法学质量，可能不同单位该领域的研究者对中医病例系列方法学内容的把握均较为有限，今后需要对研究者们加强此类研究的方法学培训。发表的期刊级别总体并不影响研究的方法学质量，可能原因是该领域研究的方法学质量普遍较低，同时，也提示在未来的期刊评审过程中应注重把控该领域病例系列研究的方法学质量，从而保证研究结果传播与转化的有效性。

3.2 优势及局限性优势：本研究通过系统检索并按照IHE病例系列方法学质量评价清单，首次对中医诊疗新冠肺炎的病例系列进行方法学质量评价，在开展新发流行病中医病例系列研究的方法学质量评价方面进行了有意义的尝试。局限性：①当前并无公认的病例系列方法学质量评价标准，本研究使用的IHE方法学质量评价工具虽较为客观和全面，但仍存在一定的局限性[6]，评价结果可能有一定的偏差。②中医领域研究质量评价基本上还处于起步阶段，虽然国内一些学者尝试提出中医领域的文献质量评价方法，但目前采用较多的还是国际通用的评价标准[11]。因此，本研究采用的IHE病例系列评价标准可能并不能完全反应出中医研究的方法学质量情况，对于结果的适用性和推广性要谨慎考虑。

综上，目前中医诊疗新冠肺炎病例系列研究的方法学质量有很大提升空间，该领域病例系列研究应尽量参照国际标准条目要求，提高研究方法的严谨性，同时，也要规范、清晰地报告研究内容，以保证研究的可信度和参考价值。