超声引导下PTC联合ERCP治疗肝门部胆管癌的临床疗效

冉 兵 常永莉 郑 刚 齐 婧 钟 伟 吴少锋

近年来,随着影像学检查的普及进步，肝门部胆管癌发病率呈逐年上升趋势。肝门部胆管癌手术切除率低，预后差，早期容易出现肝功能损害及黄疸。对于出现黄疸，且不能手术切除的肝门部胆管癌，行内镜逆行性胰胆管造影术(encoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)和超声引导下经皮经肝胆管穿刺置管引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)是姑息性治疗的优先选择。随着ERCP技术的发展、胆道梗阻引流方式、引流用支架材料的发展、射频消融技术及光动力疗法在ERCP中的应用，医师们对恶性胆道梗阻的局部肿瘤控制的方法越来越多，让许多无法手术切除的肝门部胆管癌患者获得了更长的生存期。肝门部胆管癌常常会因为肿瘤侵犯、十二指肠乳头慢性炎症变形等各种因素造成ERCP插管困难，或无法精确引流目标胆道。由于超声引导下经皮经肝胆管造影(percutaneous transhepatic cholangial，PTC)具有极高的穿刺成功率，且可超选目标胆道。因此，与ERCP联合应用可有效解决肝门部胆管癌的困难插管问题。本研究对困难性插管的肝门部胆管癌患者采用超声引导下PTC与ERCP联合治疗和直接改行PTCD治疗2种方法进行比较，探讨2种方法的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月至2019年1月陕西中医药大学第二附属医院困难性插管的肝门部胆管癌患者46例，其中行超声引导下PTC与ERCP会师治疗的23例患者作为试验组，直接改行超声引导下PTCD引流的23例患者作为对照组。两组患者年龄、性别、身体质量指数(body mass index，BMI)、胆总管内径(通过对比十二指肠镜外径测量)等一般资料进行比较，差异无统计学意义(

P

>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①术前均经通过临床表现、体格检查及影像学检查如B超、磁共振胰胆管造影等检查确诊为肝门部胆管癌，无外科手术指征，或通过影像学检查提示外科根治性手术切除后预后不佳者；②无肝移植治疗的指征者；③黄疸指数过高，需先行减黄后行手术治疗者。排除标准：①优先选择外科手术切除的胆管癌者；②非Bismuth 分型胆管癌者；③恶病质，胆碱酯酶下降考虑肝脏功能已处于衰竭期，行胆道引流已无临床意义者；④出现肝性脑病，不能通过内科治疗纠正，而外科手术风险性极高者；⑤肿瘤晚期全身多处转移，心肺功能行ERCP手术风险性极高者；⑥对碘造影剂过敏、有严重凝血机能障碍者；⑦患者及家属拒绝入组者。本研究无脱落病例，且获得医院伦理委员会批准，术前所有患者签署手术知情同意书。

1.3 围手术期处理

1.3.1 术前准备 所有患者均通过影像学检查诊断为肝门部胆管癌，术前3天开始应用维生素K1预防出血，并预防性应用抗生素。所有患者术前12 h禁食，4 h禁饮。

1.3.2 手术方法 所有患者均采用不插管全麻，患者体位可选头偏右俯卧位。46例患者均先采用常规ERCP治疗：十二指肠镜经口腔、胃、十二指肠球部后至十二指肠降部，找到十二指肠大乳头，应用拉式切开刀配合导丝，沿11点钟方向顺行插管。试验组在B超定位下，选择合适穿刺点，避开肝内大血管穿刺合适肝内胆道，进入扩张胆道后，留置PTC针，见图1、2。超滑导丝经PTC针孔道进入扩张胆管，经皮、肝、肝外胆管，通过狭窄位置进入十二指肠，见图3。行十二指肠镜检查，找到导丝后，用圈套器将导丝自十二指肠镜活检通道引出十二指肠镜，经过该导丝将切开刀插入十二指肠乳头，见图4。胆道插管成功后，可多点穿刺置入导丝，保证ERCP下的多支胆道引流，见图5。对照组ERCP失败患者改行PTCD，方法同试验组PTC，根据Bismuth分型决定放置金属支架或内外引流管。

图3 导丝经过十二指肠乳头进入十二指肠

图4 应用十二指肠将导丝拉出活检通道

图5 通过十二指肠镜进行放置支架等治疗操作

1.3.3 术后处理及随访 术后继续应用抗生素，预防胰腺炎发生，并给予维生素K1肌肉注射，应用保肝药物，继续应用极化液。患者出院后，由专门人员在患者术后2周、1个月、3个月、6个月、12个月分别通过电话或门诊随访的方式进行随访。

1.4 生活质量评估 采用美国医学研究组Ware和Shelboume研制的36条简明健康状况(medical outcomes study short-form 36，SF-36)量表来测评。SF-36量表由生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、活力、社会功能、情感职能和精神健康8个维度及36个条目组成。计算分量表中各条目积分之和，得到分量表的粗积分,将粗积分转换为0～100的标准分。每一维度的得分为原始分，转化成标准分(百分制)，标准积分=[(实际评分-最低可能评分)/一般平均可能评分]×10。分值越高，生活质量越好。

1.5 观察指标 观察比较两组患者胆道内内支架置入率、支架通畅时间、支架阻塞后再通率、合并外引流率、术后并发症发生情况、生活质量及术后总生存期(overall survival, OS)的差异。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标比较 试验组患者胆道内支架置入率、支架阻塞后再通率均高于对照组，合并外引流比例低于对照组，差异均有统计学意义(

P

<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术相关指标比较

2.2 两组患者术后并发症发生情况比较 试验组患者并发症发生3例(13.04%)，其中胰腺炎2例，抗感染、抑酸、抑酶、补液治疗后治愈；发微穿孔1例，禁饮食、持续性胃肠减压、抗炎、补液保守治疗治愈。对照组患者并发症发生2例(8.70%)，其中穿刺道出血1例，出现肝内血肿，应用止血药物，预防感染治愈；少量胆瘘1例，未予特殊处理，自行愈合。两组患者并发症发生率进行比较，差异有统计学意义(

χ

=3.172，

P

=0.003)。2.3 两组患者手术前后生活质量评分比较 两组患者术前的SF-36量表评分比较，差异无统计学意义(

P

>0.05)，术后6个月，试验组患者的SF-36量表评分高于对照组，差异有统计学意义(

P

<0.05)，试验组患者手术前后SF-36量表评分的差值高于对照组，差异有统计学意义(

P

<0.05)。见表3。

表3 两组患者手术前后生活质量评分比较分)

2.4 两组患者远期疗效比较 两组患者随访12～26月，平均(17.13±4.26)月，试验组患者中位OS为12.5个月(95%CI：8.539～16.385)，对照组患者中位OS为8.4个月(95%CI：7.412～9.436)，两组差异有统计学意义(

χ

=3.813，

P

=0.011)。见图6。

图6 两组患者OS的Kaplan-Meier曲线

3 讨论

肝门部胆管癌具有较高的死亡率和较低的手术切除率。通过ERCP置入胆道支架逐渐成为了一种常规退黄的姑息性治疗。肝门部胆管癌的患者十二指肠乳头插管困难，无法准确引流目标胆道，容易导致整个手术的失败。PTCD 治疗常常因其需放置外引流管，不能被大多数患者所接受。本研究结果发现，超声引导下PTC与ERCP联合治疗肝门部胆管癌患者，在内支架置入率、外引流置入率、支架阻塞后再通率、生活质量和OS方面，均优于单纯改行PTCD的患者。

由于超声引导下PTC与ERCP联合治疗，通过造影观察到胆道走行的情况更为直观，对于多支梗阻的肝门部胆管癌，可准确穿刺目标胆道。研究认为，选择多支架引流更利于防止单支架引流造成的未引流肝段的萎缩。因此，试验组患者通过多支梗阻胆管多支架引流的方式，灵活性更好，与PTCD相比，无需多次穿刺置入内支架。本研究结果显示，试验组患者内支架的置入率高于对照组，差异有统计学意义(

P

<0.05)。对于一些支架阻塞的患者，通过再次ERCP引导下的射频消融、光动力疗等辅助治疗会使一些支架再通，避免了再次更换支架带来的额外费用和风险。本研究结果显示，试验组患者支架阻塞后再通率高于对照组，延长了支架通畅时间，超声引导下PTC联合ERCP治疗肝门部胆管癌也更加具有临床意义。对于需要多支引流的肝门部胆管癌患者，PTC联合ERCP比单纯PTCD具有更多的优势，ERCP可在胆管插管成功后，很容易进行多支架置入达到多支引流，并且术后无需放置外引流管。而PTCD治疗对于肝门部胆管癌患者存在多支肝段需要引流的情况下，常常需要多点穿刺，放置内外引流管，长期携带外引流管不仅直接对患者生活质量有明显的影响，同时，置入PTCD外引流会造成胆汁丢失，水电解质平衡紊乱，降低患者术后的生活质量。因此，超声引导下PTC会师ERCP治疗肝门部胆管癌虽然手术过程稍显麻烦，但PTC会提高ERCP的成功率，避免外引流，可显著提高肝门部胆管癌患者术后的生活质量。本研究结果显示，两组患者术前生活质量评分差异无统计学意义(

P

>0.05)，但试验组患者术后生活质量评分及手术前后生活质量评分的差值均高于对照组，差异有统计学意义(

P

<0.05)。

研究表明，超过50%的肝脏体积的胆道减压引流会降低患者死亡率，延长患者的OS。单侧胆道支架可足以缓解肝门部胆管恶性梗阻的黄疸，但多支胆道引流对延长患者生存期更加有益。本研究中，试验组患者的OS优于对照组，考虑可能与多支架置入多分支引流后，为后续内镜引导下射频治疗及光动力治疗提供了机会与通道，这2种辅助治疗方案可能会对患者生存期提供帮助，但目前上述结果尚未得到大样本、多中心的前瞻性研究证明。

综上所述，肝门部胆管癌患者行超声引导下PTC联合ERCP治疗的效益分析是明确的，可提高患者的术后生活质量，改善患者的OS，对于无法手术的肝门部胆管癌患者可能更加受益。