负压封闭引流联合异烟肼冲洗治疗颈部淋巴结结核创面的临床疗效

李 潜 任磊鹏 罗佩嘉 刘玉钢 韦 林 丁 超

颈部淋巴结结核属于肺外结核的一种，是结核分枝杆菌(mycobacterium tuberculosis，MTB)侵入颈部所引起的特异性感染，大多表现为颈外侧区的无痛性肿块，生长缓慢，易与其他颈部病变相混淆，如转移性肿瘤、恶性淋巴瘤、结节病、非特异性增生等，因此，颈部淋巴结结核是结核外科医师需要注意鉴别的重要颈部疾病，其早期主要为颈部无痛性肿块，缺乏结核病的典型临床表现，现有影像学检查特异性不高，导致诊断困难，往往错过最佳内科治疗时机；一旦形成脓肿后，内科治疗效果差，经切开引流后创面不易愈合，使得该病的治疗难度增加。负压封闭引流(vacuum sealing drainage, VSD)技术自上世纪 50 年代被提出，虽然已广泛应用于外科领域，但用于治疗结核类创面相对较少，本研究主要在颈部淋巴结结核手术后应用VSD联合异烟肼冲洗对比传统换药方式的治疗效果，进一步改善颈部淋巴结结核创面的治疗方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年1月至2020年1月西安市胸科医院收治的颈部淋巴结结核伴脓肿患者80例，依据病灶清除手术后创面处理方式的不同，分为A组(创面采用VSD联合异烟肼冲洗)与B组(创面采用异烟肼冲洗+创面换药)，每组40例。两组患者年龄、性别等一般资料进行比较，差异无统计学意义(

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>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①术前穿刺标本结核菌培养及菌种鉴定测定为MTB菌株者；②组织病理检查表现为典型结核肉芽肿性炎伴干酪样坏死者。排除标准：①凝血功能不全者；②颈部多发脓肿者；③合并有其他脏器功能严重障碍不能耐受手术者。

1.3 治疗方法 两组患者均按照早期、联合、规律、适量、全程的治疗原则采用四联HRZE[H：异烟肼，4～6 mg/(kg·d)；R：利福平，450～600 mg/d，E：乙胺丁醇，15 mg/(kg·d)，Z：吡嗪酰胺，15～30 mg/(kg·d)]抗结核治疗方案化疗至少2周后行手术治疗。手术均采用病灶清除术，术中尽可能清除脓液、坏死组织及周围病变淋巴结，创面不作I期缝合，术后创面处理分为A、B 2种方式，两组患者术后根据药敏试验结果进行四联(HRZE)强化抗结核治疗3个月，两联(HR)巩固治疗6～9个月，总抗结核治疗时间9～12个月。

1.4 创面处理方式 A组患者创面使用与切口匹配的泡沫敷料覆盖，生物半透膜进行封闭，薄膜覆盖范围应超过创缘3 cm防止漏气，敷料端置入多侧孔引流管，另一端则用中心负压连接，负压吸力(-125～-400 mmHg)。每天使用0.1 g异烟肼注射液配入20 mL生理盐水进行创面冲洗，防止引流管堵塞，提高局部组织药物浓度，3～5 d更换1次VSD装置。治疗时，注意观察有无活动性出血情况，典型病例见图1～5。B组创面使用异烟肼浸泡的纱布块覆盖，换药时清理创面分泌物及坏死组织，治疗原则：渗透最外层纱布进行换药，手术后首次24 h内，以后2～3次/周。

图1 术后开始VSD治疗

图2 第1次拆除VSD的创面

图3 第2次拆除VSD的创面

图4 治疗后2周创面已基本愈合

图5 出院后1月手术瘢痕已基本痊愈

1.5 观察指标 ①比较两组患者第1周残腔缩小百分比、创面完全愈合时间及术前与术后第3天换药视觉模拟疼痛(visual analogue scale，VAS)评分：在纸上面划1条10 cm的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛；②比较两组患者总体有效率。临床疗效：显效，残腔缩小>80%或愈合，创面无水肿及分泌物；有效，残腔缩小>50%，创面水肿减轻，组织生长活跃，分泌物减少；无效，残腔缩小<30%，创面肉芽水肿及分泌物无明显改善。治疗总体有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%；③比较两组患者创面半年内再次破溃率。

2 结果

2.1 两组患者术后药敏结果及创面治疗情况比较 术后，A组有11例患者结核菌培养阳性，其中1例对异烟肼及利福平耐药，其余均敏感；B组有8例患者结核菌培养阳性，其中1例对异烟肼耐药，1例对乙胺丁醇耐药，其余均敏感。A组患者第1周残腔缩小比例高于B组，创面愈合时间低于B组，差异均有统计学意义(

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<0.05)。两组患者术前VAS疼痛评分的差异无统计学意义(

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>0.05)；A组患者术后第3天的VAS疼痛评分低于B组，差异有统计学意义(

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<0.05)；两组患者术前与术后第3天VAS疼痛评分的差值进行比较，差异有统计学意义(

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<0.05)。见表2。

表2 两组患者创面治疗情况比较

表3 两组患者总体有效率比较[例(%)]

3 讨论

淋巴结结核是最常见的肺外结核形式，80%为颈部淋巴结结核。即使正规抗结核治疗，仍有20%的淋巴结结核产生脓肿或溃疡。专科医院一般会采用脓肿切开引流+创面换药的治疗模式，但该方法病灶清除不彻底，治疗时间长，容易复发。宗华等对95例淋巴结结核行脓肿切开引流术和伤口换药处理后，18例患者伤口愈合后又再次破溃，22例再次手术。近年来，杨磊等采用VSD对结核类创面进行治疗，虽然效果优于常规方法，但实际应用后，由于结核类创面产生的粘稠分泌物较多，容易造成引流管管腔堵塞，单纯使用VSD的治疗效果并不理想。综合目前治疗方式的不足，本研究采用VSD联合异烟肼冲洗来促进颈部淋巴结结核创面快速愈合。

本研究结果显示，A组患者第1周残腔缩小百分比为(60.03±12.63)%，较B组提升(

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<0.05)，表明手术后创面在封闭负压的外力作用下，将引流方式变“被动”为“主动”，能促进残腔闭合，减少积液残留。A组患者的创面愈合时间为(16.30±3.33)d，短于B组(

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<0.05)，提示联合异烟肼冲洗可使局部组织药物浓度提升，达到对局部残留结核菌的破坏，减少粘稠分泌物的形成，可加快组织愈合。术前两组患者的疼痛评分差异无统计学意义(

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>0.05)，A组患者术后第3天疼痛评分及术前与术后疼痛评分的差值均低于B组，差异有统计学意义(

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<0.05)，表明A组患者通过VSD联合异烟肼冲洗治疗，使微循环血运改善，组织水肿及浅表神经炎性刺激减轻，外周敏化减弱，从而缓解疼痛。本研究结果显示，A组患者总体治疗有效率为95.00%，高于B组，A组术后再次破溃率为2.50%，低于B组，与周磊等研究结果类似。在半年随访期间，分析两组患者再次破溃或复发的原因：A组患者中，1例患者再次复发破溃，即该患者为异烟肼利福平耐药，抗结核治疗方案效果不佳，更换为新方案后通过创面换药后痊愈；B组患者中，虽有1例异烟肼耐药，1例乙胺丁醇耐药，但仍有3联抗结核治疗，对整体疗效影响不大，8例患者创面再次破溃或复发，考虑为术后残腔闭合较慢，创面愈合仅为浅表愈合，深部组织残留结核菌逐渐生长导致脓肿再次形成。提示在全身抗结核治疗的同时应注意优化局部处理方式，减少复发及再次破溃的概率。

综上所述，采用VSD联合异烟肼冲洗治疗颈部淋巴结结核创面，在有效抗结核治疗的前提下，能促进创面愈合，减轻疼痛，提高治愈率，降低再次破溃的可能性。