结直肠癌患者围术期静脉血栓栓塞症风险筛查与管理路径的应用效果分析

郑文琳 刘群慧 季金凤 钱 春 胡成文

静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism, VTE)包括深静脉血栓(deep vein thrombosis, DVT)和肺栓塞(pulmonary thromboembolism，PTE)2种表现形式，外科手术是VTE的常见诱因。结直肠癌患者由于肿瘤本身会引发血液高凝状态，加上术前禁食水、术中低体温、术后较长时间的卧床等原因导致血液黏稠度增加、血流减慢或迟缓，其他如高龄、肥胖或伴基础疾病等，均导致VTE发生的风险增加。目前研究认为，结直肠癌患者术后发生VTE的风险远高于其他腹部手术，VTE一旦发生，轻者会出现血栓逐渐演变为后遗症，重者会伴发肺动脉栓塞，严重危及患者生命。因此，结直肠癌患者围术期VTE的筛查、防治和护理尤为重要。本研究探讨围术期血栓风险筛查与管理路径在结直肠癌根治术患者中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用便利抽样法选取2019年1月至2020年4月在安徽省肿瘤医院行结直肠癌根治术的190例患者为研究对象。其中男性121例，女性69例，年龄29～85岁，平均(64.5±14.9)岁。纳入标准：①经病理确诊为结直肠癌，需行限期或择期手术治疗患者；②无血液、循环等系统疾病史；③无认知、沟通障碍且同意参加本研究。排除标准：①有凝血功能异常或血栓发生史；②有严重的心血管及肝、肾功能严重异常等内科合并症；③拒绝参与本研究者。采用非同期对照临床试验设计，将实施风险筛查和管理路径前(2019年1月～6月)的95例患者设为对照组，实施后(2019年7月～2020年4月)的95例患者设为干预组。两组患者性别、年龄、手术类型、手术时间、Caprini评分及D-二聚体等一般资料比较，差异均无统计学意义(

P

>0.05)，见表1。

表1 两组患者基础资料比较

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 采用常规护理，主要内容包括：讲解并发放血栓预防手册，向患者和家属介绍VTE的危害及预防重要性，从饮食、生活方式、运动等方面进行指导，指导患者进行踝泵练习、术后早期下床、定时翻身等。

1.2.2 干预组 在常规护理的基础上，应用风险筛查与管理路径，具体方法如下：

1.2.2.1 医护联动的VTE管理团队的组建与培训 由护士长担任组长，4名护理骨干(包括2名护理硕士)、2名主治医师担任组员，科主任担任顾问。小组成员通过查阅文献、参照血栓预防相关指南与共识，结合临床实践经验，通过组内会议及向8位临床医疗与护理专家咨询，制定VTE风险筛查与管理路径，主要包括入院、术前、术中、术后及出院管理5个阶段。在实施前，由护士长对全科护士进行VTE知识培训与考核。责任护士与医师形成相对固定的诊疗团队，以医护小组的形式为患者提供血栓筛查、预警、预防、诊断、治疗、康复及评价。

1.2.2.2 风险筛查与管理路径 具体措施 (1)入院筛查。①量表筛查：入院后2 h内采用Caprini 2010血栓风险评估量表，该量表根据危险因素在VTE形成中的影响权重赋予不同分值，累加分数后将VTE发生风险分为不同等级，并给予相应措施。低危(0～1分)无须特别措施，尽早活动；中危(2分)告知增加活动量，给予机械预防；高危(3～4分)宣教多下床活动，并评估有无出血风险，若无给予机械预防与药物预防，若有给予机械预防；极高危(≥5分)宣教多下床活动、评估有无出血风险，若无给予机械预防与药物预防，若有给予机械预防，待出血风险降低后仍给予药物预防。②生物学指标及彩超筛查：入院次日完成D-二聚体及双下肢血管彩超检查。(2)术前管理。根据患者Caprini风险评估等级、D-二聚体检查及双下肢血管彩超结果采取针对性抗血栓措施，结合科室既往血栓案例对患者及家属进行血栓预防、疼痛管理知识宣教，采用视频宣教法讲解术后早期下床活动意义、抗血栓袜作用及抗血栓压力泵治疗意义，发放血栓预防手册；由责任护士床边指导踝泵练习；麻醉科术前访视，宣教多模式镇痛概念，了解患者夜间睡眠情况，不能入睡患者给予口服安定。(3)术中管理。①温湿度管理：维持术中温度24℃～26℃，湿度50%～60%，术中常规使用保温毯，做好下肢保暖工作，将腹腔冲洗液加温至(39±2)℃；②体位：根据手术需要，合理摆放体位，骨凸处和受压部位均用体垫保护，并定期观察皮肤情况；③及时输血治疗：避免患者因术中失血过多，有效血容量不足，引发凝血酶大量释放，破坏凝血-纤溶系统平衡，致血液呈高凝状态；④镇痛管理：由麻醉医师制定镇痛治疗方案，预防与减轻患者术后疼痛，提高患者对护理干预依从性。(4)术后管理。①基础预防：术后评估患者生命体征、疼痛、肌力状况，协助患者行踝泵练习，每组5～15次，每天4组，建立《结直肠术后活动计划表》，记录患者完成情况。②物理药物预防：术后6 h内完成Caprini血栓风险复评，并进行风险分层，采取相对应护理措施。物理预防包含，术后第1天实施抗血栓压力泵治疗，每天2次，每次30 min；药物预防包含，Caprini血栓评估5～8分者，术后遵医嘱给予抗凝治疗和压力泵治疗，并持续7～10 d；Caprini血栓评估>8分者遵医嘱给予抗凝治疗及压力泵治疗持续至少15 d，抗凝治疗期间持续评估患者出血风险。③疼痛管理：采取多模式镇痛，除应用镇痛泵外，术后每12 h给予帕瑞西布钠预防性镇痛，使用视觉模拟量表(visual analogue scale, VAS)动态评估并记录患者疼痛评分，减轻患者术后疼痛。④术后早期下床活动：术后早期下床活动是预防结直肠癌术后VTE简单而有效的方法，而能否有效完成活动计划较关键。除腹会阴联合直肠癌根治术患者术后48 h后下床外，其他结直肠手术患者鼓励术后24 h内下床，首次下床活动不超过10 min，床边坐3 min，无不适，站立3 min，无不适，步行3 min，根据个人体力决定活动时间和次数。术后第2天循序渐进，以患者自觉无心慌不适为宜，同时在《结直肠术后活动计划表》记录患者每天活动依从性，提高术后24 h下床执行率。⑤合理补液：因肠道手术的特殊性，患者术前禁食水，肠道准备致脱水、术后早期禁食水等, 充分补液对预防VTE有重要意义，每天根据患者生理需要量、额外丢失量(包括肠道准备、呕吐、引流、尿量、造口排出量等)给予合理补液与静脉营养支持。⑥生物学指标及彩超检查：术后第3天查凝血功能指标，双下肢水肿者及时行腿围测量、双下肢血管彩超，胸闷、呼吸困难者行CT平扫，早期发现PTE。(5)出院管理。出院前一天查双下肢血管彩超，并给予用药、饮食及运动指导，1周后电话随访患者下肢有无水肿。

1.2.3 评价指标 ①采用多普勒超声诊断仪诊断患者血栓发生情况； ②两组患者术前、术后第3天和第2周的凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、血浆纤维蛋白原(fibrinogen，FIB)、血小板计数及D-二聚体水平；③两组患者住院时间及住院费用。

2 结果

2.1 两组患者DVT发生率比较 对照组发生血栓13例(13.69%)，其中伴下肢水肿患者6例，无症状下肢肌间静脉血栓患者7例；干预组发生血栓4例(4.21%)，其中伴下肢水肿患者1例，无症状下肢肌间静脉血栓患者3例。干预组血栓发生率低于对照组，差异有统计学意义(

χ

= 5.233，

P

=0.022)。2.2 两组患者不同时间点凝血功能指标比较 两组患者不同时间点凝血功能指标进行重复测量方差分析，PT、FIB、血小板计数、D-二聚体不同时间点水平存在差异(

P

<0.001)；组间PT、FIB、D-二聚体水平存在差异(

P

<0.05)；其中D-二聚体同时存在干预和时间的交互效应(

P

<0.05)；见表2。

表2 两组患者下肢深静脉血栓凝血功能监测指标比较

2.3 两组患者住院天数及费用比较 干预组患者住院天数、住院费用低于对照组，差异有统计学意义(

P

<0.05)。见表3。

表3 两组患者住院天数与住院费用比较

3 讨论

近年来，随着外科加速康复理念与手术技术的进步，肠道术后并发症发生率和病死率已显著降低，但围术期静脉血栓防治和管理仍存在不少问题，国内绝大多数医院尚未建立院内VTE风险管理体系和规范可行的临床防治路径。已有研究显示，结直肠癌患者术后DVT发生率较其他腹部手术高2～3倍，因此，制定规范的围术期VTE筛查与管理路径使血栓的风险评估、治疗护理、症状监测、应急处置等流程环环相扣，利于早期发现血栓高危患者，并有效地给予抗血栓治疗，对于降低血栓的发生，促进患者康复具有重要临床意义。

3.1 围术期VTE风险筛查与管理路径可降低静脉血栓的发生 本研究针对结直肠癌患者术后的血栓预防制定入院、术前、术中、术后、出院5段式管理方案，将诊疗护理流程化、合理化，同时采取优化的联合筛查、治疗与护理措施。结果显示，干预组术后血栓发生率为4.21%，低于对照组(

P

<0.05)，且均低于国内研究者单一将踝泵运动仪或气压治疗仪应用于结直肠癌术后患者血栓的预防(VTE发生率为6.0%左右)，提示联合预防措施较单一预防措施有效，与李晓强等研究结论一致。本研究结果显示，干预组患者的住院天数、住院费用均低于对照组，这与Mohn等、Bell等等观点相一致，提示对结直肠癌患者实施围术期VTE血栓管理对于缩短患者平均住院日，促进患者术后康复和提升生活质量具有很好的作用。3.2 围术期VTE风险筛查与管理路径可有效改善凝血功能 D-二聚体主要反映纤维蛋白溶解功能，其在血液中的浓度对VTE的动态预防、诊断、疗效评估及预后判断皆具有重要的意义，已被列入VTE诊断和治疗指南。Caprini评估量表可直观反映外科手术患者深静脉血栓发生风险，获得《中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南》与《中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗指南》的推荐使用。本研究采用D-二聚体值监测联合Caprini量表评估患者血栓风险，制定干预方案。干预组术前、术后3天、术后2周PT、FIB与D-二聚体水平均低于对照组，其中，随着住院时间延长，干预组与对照组患者D-二聚体水平下降幅度不同，干预组下降幅度较大(

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<0.05)，这可能得益于本研究VTE血栓风险筛查与管理路径在患者入院、术前、术中、术后与出院的全流程管理。采用基于Caprini评分、D-二聚体水平及双下肢血管彩超结果实施干预的血栓管理策略，可有效降低结直肠癌患者围手术期血栓的发生风险，与高蔚等研究结果相似。

综上所述，VTE风险筛查与管理路径的应用可有效降低结直肠癌术后患者血栓的发生、缩短住院时间及降低治疗费用。但本研究样本仅来自一所医院，具有一定的局限性。建议进一步扩大样本数和开展多中心研究。