赤藓糖醇龈下喷砂辅助龈下刮治及根面平整术治疗中重度慢性牙周炎的临床疗效

程 楠 孙晓瑜 王晓玮 张 雷 洪 彪 汪 洋

牙周病是口腔中最常见的疾病之一，我国国民尤其是在中老年人群，牙周健康状况普遍不佳。根据2015～2017年第四次全国口腔健康流行病学调查资料显示，中老年人群牙周健康率不足10%，其中牙周炎是影响中老年牙周健康，造成成人失牙的最主要病因。牙菌斑作为牙周炎的始动因子，在牙周疾病的发生、发展上起着至关重要的作用。彻底清除附着于牙根面的牙石和菌斑，是牙周炎患者治疗成功和维持疗效的关键。目前最经典的治疗是龈下刮治和根面平整术(scaling and root planning, SRP)，即通过精细的手工或超声龈下器械刮除位于牙周袋内根面上的牙石和菌斑，其疗效确切，轻度的牙周炎患者能得到有效的控制。但当疾病发展至中重度时，深牙周袋形成、牙槽骨丧失和复杂根面结构的暴露，仅使用SRP治疗存在诸多不足。如在深袋和复杂根面结构处器械难以到达、反复的刮治会造成根面损伤明显、术后菌斑更易聚集、出现术后敏感等不适症状等。因此，对于中度和重度的牙周炎患者来说，临床上需探寻一种安全高效的辅助菌斑清除的方式。龈下喷砂治疗是近年兴起的一种治疗方法，其原理是通过龈下喷嘴将带有水汽的抛光砂粉送至深牙周袋、根分叉、根面凹陷等传统器械难以到达的区域从而减少根面菌斑滞留，同时使根面更光滑，延缓菌斑的再聚集。目前临床最常用的喷砂粉是颗粒直径为25 μm的甘氨酸，研究已证实甘氨酸喷砂治疗可有效减少牙周袋内根面菌斑的滞留。藓糖醇龈下喷砂粉是一种新型的喷砂粉，相比传统的甘氨酸龈下喷砂粉，其菌斑的清除效率更高，且对根面损伤更小，但其在国内用于牙周炎治疗的研究较少。本研究拟选用赤藓糖醇粉龈下喷砂辅助SRP治疗中重度慢性牙周炎，以探讨相比SRP治疗，SRP联合喷砂治疗是否更具优势。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020年6月至12月在安徽医科大学附属口腔医院牙周黏膜科接受治疗的中重度慢性牙周炎患者34例。采用半口对照的方法将患者口内左右侧牙齿随机分为2组，一侧作为试验组(赤藓糖醇龈下喷砂+SRP联合治疗组，G1)，一侧为对照组(SPR组，G2)。选择入组患者病变程度相似的1～3组对侧同名牙作为研究对象，在随访过程中患者失访4 例，实际入组人数为29例，其中男性16例，女性13例，平均年龄(43.6±8.7)岁；入组牙齿43组(前牙区2组，前磨牙区10，磨牙区31组)。患者本人签署知情同意书，研究方案经本院伦理委员会批准。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 患者纳入标准 患者诊断为中度或者重度慢性牙周炎，至少有2颗不在同一侧的后牙牙槽骨吸收超根长1/3；3个月内未接受过牙周龈下治疗，未使用抗生素或非甾体类抗炎药物；无严重全身系统性疾病；非孕期及哺乳期妇女或近期无妊娠计划；无复方阿替卡因肾上腺素过敏史；口内无正畸装置；近1个月未拔牙或待拔牙周围有尚未愈合的创口或黏膜损伤。

1.2.2 患牙入组的纳入标准 两侧同名牙病变程度类似，同为中度或者同为重度牙周炎；至少有1个位点牙周组织探诊深度(probing depth, PD)≥6 mm且探诊后出血(bleeding on probing, BOP)；患牙颈部或根面无硬组织病损、无牙折、无牙髓或根尖周病变。

1.3 临床治疗 入选患者在口腔卫生宣教和全口牙龈上洁治术后1周(T)完成牙周组织检查，确定入组患牙。根据随机分组情况对患者进行牙周治疗。对照组采用超声治疗仪(P5，赛特力，法国)和Gracey龈下刮治器(HU-Friedy，美国)对患牙行SRP；试验组在SRP前先行龈下喷砂治疗，使用超声治疗仪(Air-Flow Master Piezon, EMS, 瑞士)，用赤藓糖醇喷砂粉(Air- Flow PLUS, EMS，瑞士)进行龈下喷砂； 操作时机器设定相同的功率(70%最大功率)与最大水量，试验组治疗6个位点(颊侧近中、颊侧中央、颊侧远中、舌侧近中、舌侧中央、舌侧远中)，每个位点5秒。试验组和对照组同一象限患牙同期完成治疗，余牙择期治疗，术后常规医嘱并要求患者治疗后1周(T)和治疗后1个月(T)门诊复查。

1.4 观察指标

1.4.1 自觉症状及不良反应 观察并记录所有患者在治疗期间有无牙龈损伤、肿胀、剧烈疼痛、过敏等不良反应。

1.4.2 临床指标 记录患者T、T实验牙位PD、并记录是否有BOP，每颗牙记录颊、舌侧的近中、中央、远中共 6 个位点，计算出血位点的百分比；出血指数(bleeding index, BI)根据1981年Mazza提出的计分方法计数，记分标准：0=牙龈健康，无炎症及出血；1=牙龈颜色有炎症性改变，探诊不出血；2=探诊后有点状出血；3=探诊出血沿龈缘扩散；4=出血流满并溢出龈沟；5=自动出血。每颗牙记录颊、舌侧两个部位，取均值。

1.4.3 细菌学指标 选择入组患牙基线检查时(T)PD最严重的位点为取样位点，分别取龈沟液样本和龈下菌斑样本，取样时间点为T、T和T。用液相苯甲酰精氨酸萘酰胺(N benzoyl arginine naphthylamide, BANA，Sigma,美国)试验检测不同来源的样本中牙周主要致病菌红色复合体细菌含量的变化。

龈沟液样本取样：所有患者用清水漱口2 min，隔湿牙面，将2 mm×10 mm滤纸条(3M)轻轻插入牙周袋内，放置 1 min 后取出，置于盛有0.5 mL PBS的EP管中，-80℃保存备用。

龈下菌斑样本取样：用无菌刮治器探入牙周袋袋底，轻轻刮取根面菌斑，置于盛有0.5 mL PBS的EP管中，-80℃保存备用。

液相BANA试验方法：取 1 mmol/L 的BANA 100 μL 加入酶联反应板孔内，然后加入 100 μL 菌液样本，37 ℃ 孵育过夜。24 h后在酶联反应板孔内加入2.5 g/L的坚牢黑 K盐 (FastBlack K, Sigma公司)50 μL呈色，5 min后用ELISA酶联免疫检测仪测 A600 nm值，进行定量检测。

2 结果

2.1 两组患牙自觉症状及不良反应比较 试验组和对照组在治疗期间和治疗后1个月的观察期内均未出现明显的牙龈损伤、肿胀、剧烈疼痛、过敏等不良反应。

2.2 两组患牙不同时间点临床指标比较 T时，试验组和对照组两组患牙PD、BOP(+)百分比和BI比较，差异无统计学意义(

P

>0.05)；组内比较，相比T，T时试验组和对照组两组PD、BOP(+)百分比和BI均改善，差异有统计学意义(

P

<0.001)；组间比较，T时试验组PD改善优于对照组，差异有统计学意义(

P

<0.05)，PD和BOP(+)百分比两组改善差异无统计学意义(

P

>0.05)。见表1。

表1 试验组和对照组治疗前和治疗后1个月PD、BI、BOP比较

2.3 两组不同时间点BANA试验结果比较 随时间变化两组患者菌斑BANA值比较，差异具有统计学意义(

P

<0.001)，而不同组间菌斑BANA值比较，差异无统计学意义(

P

=0.295)，且不存在交互作用(

P

=0.336)。进一步对组内不同时间点进行两两比较，结果显示：在试验组组内，与T时刻比较，T、T时刻菌斑中BANA值均降低，且差异有统计学意义(

P

<0.05)；而T、T时刻菌斑BANA值比较，差异无统计学意义(

P

>0.05)。在对照组组内，与T时刻比较，T、T时刻菌斑BANA值均降低，且差异具有统计学意义(

P

<0.05)；与T时刻比较， T时刻菌斑BANA值升高，差异有统计学意义(

P

<0.05)。随时间变化两组患者龈沟液BANA值差异有统计学意义(

P

<0.001)。进一步对组内不同时间点进行两两比较，结果显示：在试验组和对照组组内，与T时刻比较，T、T时刻龈沟液BANA值均降低，且差异具有统计学意义(

P

<0.05)；而T、T时刻龈沟液BANA值比较，差异无统计学意义(

P

>0.05)。见表2。

表2 试验组和对照组治疗前、治疗后7天、治疗后1个月BANA值的变化

3 讨论

清除龈下菌斑是预防和治疗牙周病的必须措施，也是牙周基础治疗的重点，传统的SRP治疗在清除龈下菌斑时效率较低且易损伤根面。而喷砂治疗通过水、气混合将具有研磨作用的砂粉运送至根面，从而达到机械性清除菌斑的目的。本研究选用的赤藓糖醇是一种结构类似于木糖醇的多元醇，安全性高，直径仅14 μm，相比甘氨酸，其硬度更高、易溶于水。Bozbay等研究发现，超声尖和手工刮治器治疗牙周炎患牙后，患牙牙骨质丧失分别为16%和35%，甘氨酸喷砂仅为6%，赤藓糖醇喷砂相比甘氨酸喷砂对根面的损伤更低，Tobias等分别用手工器械、超声和赤藓糖醇喷砂处理体外构建的生物膜5次，结果表明赤藓糖醇喷砂相较于手工器械能更好的清除菌斑，且对牙本质的损伤仅为6 μm，而手工组平均损失约128 μm；由此可见，赤藓糖醇喷砂是一种高效低损伤的菌斑清除方法。

由于喷砂治疗不能有效的清除结石，因此，对未接受过牙周炎治疗的患者，喷砂治疗只能作为机械治疗的辅助手段。本研究采用自身对照的方式，将赤藓糖醇喷砂与SRP联合应用，结果发现在治疗后1个月试验组和对照组两组PD、BOP(+)百分比和BI均较治疗前均明显改善，其中BOP(+)百分比和BI的变化两组间无差异，分别降低约30%和1.4，而PD的改善试验组要优于对照组。Eon-Jeong Park等采用自身对照的方式对21例中度慢性牙周炎患者分别用SRP和SRP+赤藓糖醇喷砂联合治疗，治疗后1个月发现两组患牙PD、BOP(+)百分比、附着丧失等指标较治疗前明显改善，分别改善约0.6 mm、18%和0.5 mm，但两组各临床指标间均无明显差异，与本研究结果相近。提示PD是基础治疗后为患者制定下一步治疗策略的重要参考依据，对于恐惧手术或对身体无法耐受手术的患者或老年患者来说，在机械治疗的基础上增加喷砂治疗或可作为替代手术治疗的一种可预期的治疗方式。

龈下菌斑中与牙周炎密切相关的菌群是“红色复合体”，包括牙龈卟啉单胞菌、福赛坦纳菌和齿垢密螺旋体。本研究通过BANA试验检测治疗前后试验组和对照组龈下菌斑和龈沟液中的红色复合体的量，结果发现治疗后1周两组菌斑和龈沟液中红色复合体均显著的降低，且在治疗后1个月仍显著低于治疗前，表明SRP治疗和SRP+赤藓糖醇喷砂联合治疗均能有效降低菌斑和龈沟液中的红色复合体，且至少能维持1个月。

比较治疗后1周和1个月的菌斑中红色复合体量发现，治疗后1个月，SRP治疗组菌斑中红色复合体的含量开始增多，而赤藓糖醇喷砂+SRP联合治疗组无明显变化，表明在治疗后1个月，联合治疗仍能将菌斑中的红色微生物复合体控制在较低水平，这可能与赤藓糖醇粉的抑菌特性相关。Eon-Jeong Park等分别检测赤藓糖醇+SRP治疗和SRP治疗后的龈下菌斑，结果发现治疗后1个月赤藓糖醇+SRP治疗组龈下菌斑中

P.g

菌显著低于SRP组。张佳丽等则发现赤藓糖醇对牙龈卟啉单胞菌、伴放线聚集杆菌和粘性放线菌的生长能力有抑制作用。Lorenzo等发现赤藓糖醇还能抑制新的菌斑生物膜形成。这些研究均支持赤藓糖醇对牙周致病菌具有可靠抑菌性，赤藓糖醇喷砂作为SRP的辅助治疗，在微生物层面上有利于改善牙周炎基础治疗的疗效。但由于观察时间较短，本研究中两组龈沟液在治疗后1周和治疗后1月比较并无明显区别，对于联合治疗组是否能更长时间的维持龈沟液中较低的水平的红色复合体量，仍需进一步研究。

综上所述，赤藓糖醇龈下喷砂可有效的辅助SRP治疗中重度慢性牙周炎，由于其能清除菌斑且对菌斑微生物有抑制作用，还可用于牙周炎的维护期治疗和种植体周围炎的治疗，具有广阔的应用前景。