咽旁间隙多形性腺瘤与神经鞘瘤的CT特征分析

杜丹丹 吴兴旺 赵小英 刘 斌

咽旁间隙位置较深、解剖结构复杂，此间隙易发生肿瘤，且病理类型来源多样，其中良性占70%～80%，以多形性腺瘤和神经鞘瘤最常见，术前影像诊断为手术路径方案的制订提供重要参考依据。多形性腺瘤与神经鞘瘤影像学表现有重叠，不易鉴别。笔者通过总结术后病理确诊的多形性腺瘤和神经鞘瘤的CT影像学特征，积累了一些经验，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2013年7月至2021年1月安徽医科大学第一附属医院经病理证实来源咽旁间隙的9例多形性腺瘤和12例神经鞘瘤患者临床资料，其中多形性腺瘤患者男性2例、女性7例，年龄33～52岁，中位年龄44岁，1例术后复发；咽旁间隙神经鞘瘤患者男性7例、女性5例，年龄 35～73岁，中位年龄49岁，1例术后复发。

1.2 检查方法 扫描范围从听眦线至双侧下颌角。采用GE宝石64排或GE revolution 256排CT机，扫描层厚及层距均为5 mm，常规扫描后采用高压注射器经肘静脉注入欧乃派克(碘海醇注射，浓度300 mgI/mL，国药准字：H20000595)，注射剂量1.5 mL/kg，注射速率3.0 mL/s，动脉期于注射后25 s开始扫描，静脉期为60 s。

1.3 图像分析 观察两组患者肿瘤部位、大小、形态、生长方式、内部结构(平扫及增强密度，强化特点)以及与相邻颈动脉鞘关系。

2 结果

2.1 咽旁间隙多形性腺瘤的CT表现 9例患者均为单侧单发，右侧3例，左侧6例，最大径2.0～5.7 cm，中位数4.6 cm。其中8例(88.9%)表现为边缘分叶状类圆形肿块，1例病灶无分叶，呈椭圆形；9例病灶外缘均与腮腺深叶关系密切(见图1A)。CT平扫肿块密度略低于咬肌，增强扫描呈结节状、破网状中等程度强化(强化幅度<40 HU)，部分低密度区无明显强化或不强化(见图1B)。7例(77.8%)病灶内见血管穿行，血管走行迂曲、连续、边缘光整，均由颈外动脉供血(见图1C)。病灶对相邻颈动脉鞘多无明显挤压，血管间隙未见增宽(见图1D)，仅有1例病灶体积较大(长径为5.7 cm)，出现颈动脉鞘稍被挤压向前内侧移位，而血管间隙未见增宽。

图1 咽旁间隙多形性腺瘤的CT表现及血管容积成像

2.2 咽旁间隙神经鞘瘤的CT表现 12例均为单侧单发，右侧8例，左侧4例，最大径1.0～6.5 cm，中位数4.5 cm。其中9例(75.0%)形态较规则，呈梭形、椭圆形，3例向咽旁间隙外生长(1例侵蚀邻近颅底骨质延伸至颅中窝，1例经颈静脉孔向桥小脑脚区延伸，1例经右侧C2椎间孔延伸至椎管内)。9例(75.0%)病灶与腮腺深叶之间脂肪间隙清晰(见图2A)，3例(25.0%)局部层面分界不清。CT扫描病灶内密度不均，呈不同比例的低密度和稍高软组织密度影相间，1例病灶内见钙化点。增强扫描部分病灶呈斑点、斑片状、结节状显著强化，动脉期可达到血管强化程度(见图2B)，8例(66.77%)病灶内见断续显示的肿瘤血管影，血管粗细不均，边缘毛糙(见图2C)，肿瘤均由颈外动脉供血。9例(75.0%)病灶压迫同侧颈动脉鞘，向外侧移位，血管间距增宽(见图2D)。

2.3 咽旁间隙多形性腺瘤与神经鞘瘤对比 咽旁间隙多形性腺瘤与神经鞘瘤在与腮腺深叶关系、肿瘤形态、增强扫描肿瘤强化程度、肿瘤内血管形态、肿瘤与相邻颈动脉鞘关系以及肿瘤生长方式方面存在一定差异。见表1。

表1 咽旁间隙多形性腺瘤与神经鞘瘤CT影像特征对比

3 讨论

咽旁间隙肿瘤来源多样，其中来源于腮腺深叶和小涎腺占40%～50%，来源于迷走神经或交感神经占10%～25%。良性肿瘤以多形性腺瘤和神经鞘瘤多见，手术是咽旁间隙肿瘤的主要治疗手段，术前了解肿瘤的定位及肿瘤与毗邻血管、神经的关系，对手术方式的选择及手术效果的判断非常重要。本组病例中各有1例术后复发，可能与肿瘤边界切除残余有关。

3.1 咽旁间隙的解剖 咽旁间隙是位于咽旁的形似倒置三棱锥的解剖区域，底部位于颅底，尖部位于舌骨水平，内侧界为咽上缩肌和颊咽筋膜，外侧为翼内肌筋膜的浅层。依据茎突诸肌将咽旁间隙分为前、后两个间隙，茎突前间隙较小，包括腮腺深叶、小唾液腺或异位唾液腺和咽旁脂肪组织，其中良性肿瘤以多形性腺瘤多见，偶见血管瘤、孤立性纤维瘤、纤维母细胞瘤等；后间隙较大，为颈动脉鞘及其内容物，包括颈内动脉、颈内静脉、颅神经(IX-XII)和淋巴结，其中以神经鞘瘤多见，偶见副神经节瘤。

分辨前后间隙解剖结构对判断肿瘤来源及指导手术路径很有价值，可通过颈动脉鞘是否移位及血管间距有无增宽来协助判断。茎突前间隙占位对颈动脉鞘常无明显压迫，肿瘤体积较大时常向前内侧移位，血管间距常无明显增宽。茎突后间隙(颈动脉间隙)占位常导致颈动脉鞘向外侧移位，血管间距常增宽。本研究12例神经鞘瘤中有9例出现相邻颈动脉鞘血管向外侧移位，鞘内血管分离；9例多形性腺瘤对相邻颈动脉鞘血管推移不明显，鞘内血管常无明显分离，与文献报道相符。另有学者认为，鉴别两者的解剖位置可根据茎突的移位方向来判断。本组影像资料显示，6例神经鞘瘤及5例多形性腺瘤茎突无明显移位，可能与肿瘤体积相对较小或生长位置靠间隙下部有关。笔者认为根据颈动脉鞘血管是否移位及血管间距有无增宽来分辨肿瘤起源咽旁前间隙或是咽旁后间隙更为准确。

此外，文献报道茎突前间隙多形性腺瘤常来自腮腺深叶，与之有蒂相连，从后外侧突入咽旁间隙内生长。本组资料显示，9例多形性腺瘤均与腮腺深叶关系密切，部分层面脂肪间隙消失。茎突后间隙神经鞘瘤常来自颈动脉鞘交感或副交感神经，从后内侧突入咽旁间隙，咽旁间隙脂肪常被向外侧推移。本组12例咽旁间隙神经鞘瘤中有9例病灶与腮腺深叶分界清晰，可见脂肪间隙。因此，影像学上肿瘤是否与腮腺深叶相连是判断肿瘤来源的重要依据。

3.2 咽旁间隙多形性腺瘤及神经鞘瘤的病理和CT影像特点分析 多形性腺瘤在镜下可见肿瘤上皮组织、黏液样或软骨样的间质以及钙化、胶原纤维等多种成分，生长速度不一，形态不规则，影像上常表现为分叶状、密度相对不均匀的肿块，增强扫描呈轻到中度延迟强化。神经鞘瘤沿其起源神经生长，形态常呈明显的椭圆形或梭形包块，包膜完整，边界更清晰锐利，较多形性腺瘤形态更规则。神经鞘瘤由高密度的富梭行细胞的Antoni A 区和低密度的细胞黏液变性或囊变的Antoni B区组成，影像学上呈高低混杂密度；其次，Antoni A区细胞丰富、生长活跃，可见肿瘤不成熟血管，影像学呈部分区域中等度-明显强化，并可见不连续或不规则结节样、斑片样显著强化，Antoni B区无明显血供，影像学呈部分区域无明显强化或轻度强化，与本组影像表现相符。

3.3 咽旁间隙多形性腺瘤及神经鞘瘤的鉴别诊断 单从影像表现看，二者病灶均可表现为单发、椭圆形、边界清楚、密度不均，有部分囊变坏死，增强扫描多呈轻中度不均匀强化，此时鉴别较为困难。

结合本组资料及相关文献，多形性腺瘤和神经鞘瘤的主要鉴别点有以下几点。①肿瘤与腮腺深叶关系：多形性腺瘤与腮腺深叶多关系密切，部分层面脂肪间隙消失；神经鞘瘤多与腮腺之间有明显的脂肪间隙。②病灶形态：多形性腺瘤形态多有分叶改变，无沿神经生长特点；神经鞘瘤多呈梭行或长椭圆形，少数可沿脑神经向颅内生长。③颈动脉鞘区血管：多形性腺瘤多不造成颈动脉鞘被推移，血管距离常无增宽；神经鞘瘤多造成颈动脉鞘血管被向外侧移位，体积越大，移位越明显，血管距离常有增宽。④肿瘤强化特点：多形性腺瘤增强扫描后呈轻中度结节状、破网状强化，部分延迟明显强化，其内肿瘤血管可清晰显示，为成熟小血管；神经鞘瘤呈斑点、斑片状、结节状显著强化，其内肿瘤血管多为断续显示的不成熟血管。⑤发病性别及年龄:两者均以中青年为多，多形性腺瘤以女性稍多，神经鞘瘤以男性稍多，但差异并不明显，对诊断仅有参考作用。

总之，咽旁间隙良性肿瘤以多形性腺瘤和神经鞘瘤多见，较难鉴别，需要准确判断肿瘤解剖位置并结合CT增强特点来进行系统而综合的分析，一般可做出较为准确的诊断。