经侧裂-岛叶入路神经内镜血肿清除术治疗高血压性基底核脑出血疗效分析

邓如明 张 鹏

脑出血占所有脑中风的10%～15%，具有高死亡率和高致残率的特点，是常见的危急重症。尤其在中老年人群中，急性高血压性基底核脑出血的血肿范围较大，出血量较多，神经功能损伤情况严重，预后较差。

神经内镜血肿清除术是高血压性基底核脑出血临床常用治疗手段，具有操作方便、创伤较小、康复较快等优点。既往在常规经颞叶皮质切开神经内镜血肿清除术中，需要牵拉脑皮质以提供手术操作空间，对于脑皮质损伤较大，给术后康复和临床预后带来影响。无牵拉技术辅助下经侧裂-岛叶入路神经内镜血肿清除术是临床最新术式，其主要利用脑部天然手术通道进行手术操作，可最大限度减少对脑皮质损伤。本研究对比观察无牵拉技术经侧裂-岛叶入路神经内镜血肿清除术治疗高血压性基底核脑出血的应用效果，为高血压性基底核脑出血术式选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月至2019年9月亳州市人民医院神经外科收治的103例高血压性基底核脑出血病例为研究对象，依据随机数字表分为颞叶切开组和侧裂-岛叶组，颞叶切开组患者(52例)接受牵拉技术辅助下的常规经颞叶皮质切开入路神经内镜血肿清除术治疗，侧裂-岛叶组患者(51例)接受无牵拉技术辅助下的经侧裂-岛叶入路神经内镜血肿清除术治疗。纳入标准：①符合全国脑血管病学术会议的高血压性脑出血诊断标准，且影像学检查显示均为符合中国脑出血诊治指南手术标准的基底节区出血；②年龄50～70岁；③均于脑出血6 h内入院并接受神经内镜手术治疗。排除标准：①颅内脑血管畸形及动脉瘤破裂引起的出血。②排除精神疾病、神经疾病者。③凝血功能障碍。④既往颅脑损伤史。⑤重要脏器功能缺陷或衰竭。所选病例均经家属或患者本人同意，且获亳州市人民医院医学伦理委员会批准。两组患者基线资料 (年龄、性别、高血压病程、身体质量指数、出血部位等)比较，差异均无统计学意义(

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>0.05)。见表1。

表1 两种手术入路方式患者一般资料比较

1.2 治疗方法 颞叶切开组和侧裂-岛叶组均采用神经内镜血肿清除手术方案，均于脑出血6 h内接受手术。患者入院后全程监测脉搏、血压、呼吸、意识状态等生命指征，保持生命体征稳定。颞叶切开组行牵拉技术辅助下的经颞叶皮质造瘘神经内镜血肿清除术治疗，即沿颞中回处或脑沟将大脑皮质切开，作1.5～2.0 cm造瘘口，手持脑压板牵开皮质实施穿刺操作至血肿腔部位，置入神经内镜及手术器械，进入血肿腔后神经内镜下观察颅脑基底节区血肿的特点，从多个方向由浅及深轻柔地清除血肿，判断责任动脉，并根据出血情况行双极电凝止血，留置引流管后将神经内镜及手术器械退出，复位骨瓣后缝合手术切口。侧裂-岛叶组行无牵拉辅助下的经侧裂-岛叶入路的神经内镜血肿清除术，即于耳前(血肿同侧)翼点做3.5～5.0 cm头皮切口，采用显微剪刀剪开侧裂蛛网膜，顺着蛛网膜间隙分离侧裂静脉等组织，然后置入神经内镜及手术器械进行血肿清除和止血操作，操作要点及要求同切开组，血肿清除后缝合手术切口。颞叶切开组和侧裂-岛叶组患者术后均予止血、护胃、抗癫痫、降血压、抗感染等治疗。

1.3 观察指标 以术后再出血率、血肿清除率、并发症率、术后神经功能、术后生活质量、血清炎性指标等作为观察指标。血肿清除率：术后即刻复查头颅CT检测颅内血肿清除是否满意及有无再出血，血肿清除率=完全清除血肿病例数/总病例数×100%。再出血率：术后7天再次复查头颅CT，判断血肿情况，与术后即刻的头颅CT结果对比，再出血率=再出血病例数/总病例数×100%。术后并发症(住院期间，平均约2周)：包括颅内感染、肺部感染、消化道出血、癫痫、脑梗死等。术后神经功能及生活质量评价：于术后6个月分别采用美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)和日常生活能力评定量表(Barthel)进行测评。血清炎症的相关指标：治疗后7 天抽取空腹静脉血4 mL，离心(3 000 r/min，10 min)取上清液，采用酶联免疫吸附法进行检测血清炎症因子[核因子κB (nuclear factor-kappaB, NF-κβ)、血管性血友病因子(von willebrand factor, vWF)、肿瘤坏死因子-α(tumour necrosis factor alpha, TNF-α)、基质金属蛋白酶-9(matrix metalloproteinase-9, MMP-9)]的表达水平，检测试剂盒购自上海臻科生物科技公司。

2 结果

2.1 两组患者术后再出血率、血肿清除率、并发症率比较 侧裂-岛叶组和颞叶切开组血肿清除率差异无统计学意义(

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>0.05)；侧裂-岛叶组的再出血率、并发症率低于颞叶切开组(

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<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后血肿清除率、再出血率、并发症率比较[例(%)]

2.2 两组患者手术前后神经功能改善情况及生活质量情况比较 两组患者治疗前后NIHSS评分和Barthel评分差值，差异均有统计学意义(

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<0.05)。见表3。

表3 两组患者手术前后神经功能改善情况及生活质量情况比较分)

2.3 两组患者手术前后血清炎性因子水平比较 侧裂-岛叶组患者术后血清炎性因子水平(NF-κβ、vWF、TNF-α、MMP-9)降幅均大于颞叶切开组，差异均有统计学意义(

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<0.05)。见表4。

表4 两组患者手术前后血清炎性因子水平比较

3 讨论

高血压性基底核脑出血常伴有神经功能损伤，血肿体积与高血压性基底核脑出血后神经功能损伤程度直接相关。脑出血后引起的颅内占位效应可导致颅内压力迅速上升，引起脑细胞缺血缺氧，血肿分解产物还可使周围正常脑组织发生炎症级联反应及诱发神经细胞凋亡等，导致不可逆的病理性损害。有效快速清除血肿是高血压性基底核脑出血临床治疗效果的关键因素。神经内镜血肿清除术是治疗高血压性基底核脑出血的常用术式，常规经颞叶皮质切开清除血肿，易造成神经功能损伤，且操作空间狭小，易对血肿周围脑组织造成二次损伤。经侧裂-岛叶入路神经内镜血肿清除术可利用脑部天然通道建立手术操作通路，可避免对操作通路周围脑组织牵拉，同时术中开放侧裂池部分脑脊液释放，一方面扩大手术操作空间，另一方面也可在一定程度迅速降低颅内压。本研究结果证实，侧裂-岛叶组的术后再出血率、并发症率均低于颞叶切开组。

从解剖结构层面分析，基底节区脑出血在脑组织表面的血肿投影常以侧裂为中心，其离血肿的部位比较近，从岛叶皮层切开可以直接进入血肿腔，能最大程度降低手术对脑组织的损伤，也符合微创治疗的原则。侧裂-岛叶组临床预后较好的另一个主要原因是再出血率低，在本研究纳入的病例中，出血的责任血管大多是豆纹动脉，经侧裂-岛叶入路时，豆纹动脉在内镜直视下得到充分的探查和电凝处理，与颞叶切开路径相比较，可以避免对颞叶的皮层、白质、屏状核等神经结构造成损伤，减少了术后发生癫痫、偏瘫、失语等并发症的发生率。本研究结果显示，术后，侧裂-岛叶组NIHSS评分降幅大于颞叶切开组(

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<0.05)，Barthel评分升幅高于颞叶切开组(

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<0.05)，表明经侧裂-岛叶入路清除基底节区血肿预后较好，可改善患者生活质量和降低神经功能损伤。

脑血管的功能是血脑屏障重要组成部分，在高血压性脑出血病理生理过程中，其功能状态可对患者的预后产生极大影响。研究发现，高血压脑出血后，vWF、NF-κβ会发生异常增高，并引发一系列免疫炎性反应，诱导细胞因子高度表达，损伤脑血管功能，影响疾病转归。TNF-α及MMP-9表达水平增高可明显增加神经元细胞外基质降解，并加重血管源性脑水肿，增大血肿面积，严重影响患者预后。钟国富等研究表明，采取早期强化降压治疗高血压脑出血，在调节血清TNF-α水平方面优于采取标准降压者，且患者神经功能改善效果更佳。从既往研究分析来看，上述炎症因子的表达水平均可影响脑出血疾病的转归。本研究中，侧裂-岛叶组患者术后血清炎性因子水平(NF-κβ、vWF、TNF-α、MMP-9)降幅均大于颞叶切开组，提示无牵拉下经侧裂-岛叶入路神经内镜血肿清除术治疗高血压性基底核脑出血，在一定程度上避免术中牵拉脑组织损伤带来的炎性反应，这可能是其临床应用效果更佳的又一重要原因。

综上所述，对于高血压性基底核脑出血患者，选择神经内镜下经侧裂-岛叶入路行颅内血肿清除术，具有术中损伤小，并发症发生率低，术后炎症反应轻等优势，可改善术后神经功能，提高患者术后生活质量。