跟骨骨折内固定手术中跟骨前部螺钉的置钉策略研究

吴世奇

(济宁市第一人民医院，山东 济宁 272000)

跟骨骨折固定的方法繁多[1-5]，但基本上都遵循三点固定的原则。跟骨前部的螺钉首选置于跟骰关节面下方约5 mm处的致密压力骨小梁中，以获得牢固固定[6]。然而临床中跟骨前部螺钉误入跟骰关节的情况并不少见，而且术中透视不易发现。另外，此处的螺钉打入载距突可获得更加牢固的固定效果[7-9]。但由于跟骰关节及载距突的解剖特点，自跟骨前部向载距突准确置钉较为困难。为此，我们基于跟骨CT图像对跟骰关节和载距突的解剖参数进行了测量，以期为跟骨骨折内固定手术中跟骨前部螺钉的准确置钉提供依据。

1 临床资料

纳入研究的患者共40例，均为2017年3月至2019年12月在济宁市第一人民医院就诊的跟骨骨折患者。男25例，年龄15～77岁；女15例，年龄21～70岁。均为单侧跟骨骨折，且无足部先天性畸形。所有患者均行足部CT扫描及三维重建检查。试验方案经医院医学伦理委员会审查通过。

2 方 法

2.1 跟骰关节及载距突解剖参数测量选择患者的健侧跟骨CT影像进行研究。使用影像存储与传输系统(picture archiving and communication system，PACS)对各参数进行测量，长度精确到0.01 mm、角度精确到0.01°。研究中以足底平面为横断面，与其垂直的足外侧壁所在平面为矢状面，与前2个平面垂直的平面为冠状面。

2.1.1跟骰关节横径 在显露跟骰关节最宽的横断面图像上，跟骰关节面内侧缘最凸点(A)和外侧缘最凸点(B)之间的距离即为跟骰关节横径(图1)。

A、B分别为跟骰关节面内侧缘和外侧缘的最凸点；BC为经B点所做的跟骨外侧缘切线。

2.1.2跟骰关节后斜角 在显露跟骰关节最宽的横断面图像上，沿跟骰关节面外侧缘最凸点(B)作跟骨外侧切线(BC)，跟骰关节后斜角=90°-∠ABC[10](图1)。

2.1.3载距突前后径 在PACS中将横断面向内上方倾斜，使其通过载距突冠状位轴线，此时载距突基底部的宽度(DE)即为载距突前后径(图2)。

D、E分别为横断位图像上载距突基底部的上下缘。

2.1.4载距突上斜角 在显露载距突面积最大的跟骨冠状位图像上，载距突轴线(FG)与横断面的夹角即为载距突上斜角(图3)。

F、G分别为冠状位图像上载距突轴线与跟骨内外侧皮质的交点。

2.1.5载距突上下径 在显露载距突面积最大的跟骨冠状位图像上，载距突基底部的宽度(HI)即为载距突上下径(图4)。

H、I分别为冠状位图像上载距突基底部的上下缘。

2.1.6载距突螺钉最大长度 在PACS中调整冠状面，使其平行于AB线(图1中过跟骰关节面内侧缘最凸点和外侧缘最凸点的直线)，并经过载距突轴线，此时载距突轴线与双侧骨皮质交点的连线(JK)即为载距突螺钉的最大长度(图5)。

J、K分别为冠状位图像上载距突轴线与跟骨内外侧皮质的交点。

2.2 数据统计采用SPSS19.0软件进行数据统计分析。男女之间跟骰关节横径、跟骰关节后斜角、载距突前后径、载距突上斜角、载距突上下径及载距突螺钉最大长度的组间比较均采用独立样本t检验。检验水准α=0.05。

3 结 果

测量结果显示，男性的跟骰关节横径、载距突螺钉最大长度均大于女性；男性和女性的跟骰关节后斜角、载距突前后径、载距突上斜角、载距突上下径比较，组间差异均无统计学意义(表1)。载距突基底部截面沿其轴线投射到跟骨外侧壁的区域为跟骨前部置入载距突螺钉的理想区域，其前缘为跟骰关节面、下缘为跟骨外侧壁下缘，面积≈载距突上下径×载距突前后径(图6)。

表1 跟骨跟骰关节及载距突解剖参数测量结果

图6 载距突螺钉理想进钉区域示意图

4 讨 论

跟骰关节下方有致密的压力骨小梁，在跟骨前部置钉固定时，要求螺钉紧贴软骨下骨5 mm内进钉以保证牢固固定，同时必须避免螺钉误入跟骰关节[11-12]。由于腓骨长、短肌腱的遮挡，术中显示跟骰关节面较为困难。而跟骨的跟骰关节面为自前外斜向后内的弧形关节面[13]，术中如果垂直于跟骨外侧壁进钉，螺钉极有可能误入跟骰关节。从本研究的结果来看，跟骨前部置入螺钉时需根据跟骰关节后斜角调整进钉角度。

置入跟骨前部螺钉时，螺钉偏短会影响固定强度，过长则可能损伤跟骨内侧的血管、神经及肌腱组织[14]。本研究中测得的跟骰关节横径相当于跟骨前突的宽度，它决定了跟骨前部螺钉的长度。从研究结果来看，跟骰关节横径在男女之间存在差异，因此术中选择跟骨前部螺钉时应考虑性别因素。

载距突内拥有致密的骨小梁，加上内侧的三角韧带和距下关节关节囊等稳定结构，使得载距突很少发生骨折[15]，即便发生骨折，也很少移位。因此，载距突为理想的跟骨骨折固定支点。梅炯等[14,16-17]对载距突的解剖和临床意义做了深入研究，证实了载距突固定的可行性及优势。王冰等[7]通过研究确定了自跟骨前部向载距突置钉的角度。跟骨跟骰关节面内侧与载距突基底部相延续。因此，自跟骨前部向载距突置钉时，除需考虑跟骰关节后斜角外，还需考虑载距突上斜角，即进钉时需在横断面向后倾斜一定角度(男：21.05°±4.42°；女：21.13°±3.52°)，同时在冠状面向上倾斜一定角度(男：33.49°±4.76°；女：35.09°±5.11°)。从本研究结果来看，自跟骨前部向载距突置钉理想区域的长、宽分别为载距突的前后径和上下径，可容纳的螺钉数量有限。为确保载距突螺钉置钉准确，已有不少研究者发明了多种定位器械辅助置钉[18-21]，置钉效果也可通过载距突轴位X线检查评价[22]。

从理论上讲，自跟骨外侧壁的任何一点都可以将螺钉打入载距突，但沿载距突轴线打入螺钉固定无疑是最牢固的。当然，沿载距突轴线固定所需的螺钉长度也是最长的。本研究中所测得的载距突螺钉最大长度即为自跟骨前部向载距突打入螺钉的极限长度。从测定结果来看，这一指标在男女之间存在差异，术中选择螺钉时应考虑性别因素。

本研究的结果显示，跟骨骨折内固定手术中在跟骨前部置入螺钉时，可通过在CT图像中测量跟骰关节后斜角和跟骰关节横径确定进钉角度和螺钉长度；自跟骨前部向载距突置入螺钉时，进钉点的理想区域为跟骨外侧壁前下方，进钉时需同时在横断面和冠状面调整进钉角度，沿载距突轴线置入螺钉时所需螺钉最长；男性患者的跟骨前部螺钉长度和载距突螺钉最大长度均大于女性患者。