西药联合益气温阳通络法治疗糖尿病高危足45例临床观察

郭新苗 杨 薇 张美倩 张英泽

河北省保定市第一中医院,河北 保定 071000

中医学称糖尿病足为“脱疽”，其在大于50岁的糖尿病患者中的年发病率高达8.1%[1]，截肢率高达5%～10%，是糖尿病严重的慢性并发症之一[2]。晚期糖尿病足对于患者生活质量和心理状态产生了基大的负面影响，因此临床对于糖尿病足的诊治非常重视[3]。结合糖尿病足的发病机制，现代医学从改善循环、营养神经、介入治疗、坏疽严重者截肢等方面提供了众多治疗方案，但上述糖尿病足治疗方法均无法从根本上改善其预后，故预防糖尿病高危足(按糖尿病足Wagner分级法0级者，即有发生足溃疡危险因素，目前无溃疡)进展到破溃、坏疽，探索行之有效的中医疗法显得尤为重要[4]。笔者临床从业过程中应用西药联合益气温阳通络法，自拟益气温阳通络汤治疗糖尿病高危足取得较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年3月至2020年7月在我院内分泌科就诊的糖尿病高危足患者90例，所有患者年龄在35～70岁之间，病程在5～25年之间，体重指数波动在21～28 kg/m2，采用随机数字法随机分为两组，每组45 例。对照组：男21例，女 24 例，平均年龄(50.78± 8.76) 岁，糖尿病病程(10.95 ± 2.06) 年； 体重指数(25.78±2.86) kg/m2;治疗组：男23例，女22 例，平均年龄(51.27 ±9.36)岁，糖尿病病程(10.45 ± 2.36)年，体重指数(body mass index,BMI) (25.45±3.08) kg/m2。两组一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照中华医学会第一届全国糖尿病足学术会议制定的糖尿病足(肢端坏疽)检 查方法及诊断标准(草案)1995 年[5]； Wagner 分级为 0级者；症见：不同程度的肢体冷凉，麻木、疼痛，双下肢畏寒怕冷，喜加衣被，痛温感觉减退或消失或感觉异常，间歇性跛行，足部皮肤颜色改变，肢端动脉搏动减弱或消失等。

1.2.2 中医诊断标准 参照卫生部《中药新药临床研究指导原则(试行)》(2002)制定[6]：①患足冷凉、麻木、疼痛；②行走后足及小腿肌肉酸痛，间歇性跛行；③皮肤干燥无光泽，或发亮变薄，皮下肌肉萎缩，趾甲增厚脆裂；④跌阳脉或太溪脉搏动减弱；⑤全身可伴有畏寒怕冷，周身乏力，大便不成形等；⑥舌暗红或有瘀斑，苔薄白，脉弦细或涩。符合①②④中的两项，及③⑤⑥中的两项即可。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 在饮食控制、适当运动等基础干预前提下，给予门冬胰岛素30注射液(生产厂家：诺和诺德中国制药有限公司，批准文号：国药准字S20133006，规格：3 mL/支×1支/盒)早晚餐前皮下注射控制血糖，阿司匹林肠溶片(生产厂家：拜耳医药保健公司，批准文号：国药准字J20171021，规格：100 mg×30片/盒)100 mg/日，阿托伐他汀钙片(生产厂家：北京嘉林药业股份有限公司，批准文号：国药准字H19990258，规格：10 mg×7)10 mg/日，甲钴胺胶囊(生产厂家：扬子江药业集团南京海陵药业有限公司 批准文号：国药准字H20052315 规格：0.5 mg×50) 0.5 mg 3/日营养神经。三餐前血糖控制在4.5～7.0 mmol/L，餐后2 h血糖控制在6.5～11.1 mmol/L。

1.3.2 治疗组 在对照组用药基础上加用益气温阳通络中药口服，给予经验用方益气温阳通络方：黄芪20 g、山药15 g、仙茅12 g、杜仲10 g、丹参12 g、牛膝15 g、蜈蚣5 g，石斛12 g，每剂水煎取汁300 mL，早晚各半空腹温服。两组均以4周为1个疗程，连续治疗2个疗程。治疗过程中对照组和观察组均无病例脱漏。

1.4 观察指标 ①生化指标：空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白、hs-CRP、PCT、TNF-α、IL-6。②各单项症状疗效的比较。

1.5 疗效评价 参考卫生部制定 2002 年《中药新药临床研究指导原则(试行)》[6]拟定。中医证候疗效标准分显效、有效、无效。显效：下肢或足部发凉、麻木、疼痛症状消失；症状积分下降1 分以上。有效：下肢或足部发凉、麻木、疼痛程度减轻；症状积分下降1 分以上。无效：下肢或足部发凉、麻木、疼痛程度无改善；症状积分无变化或上升。总有效率=显效率+有效率。

2 结果

2.1 两组治疗前后生化指标比较 治疗前，两组的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白数据均有所下降，差异有统计学意义(P<0.05)；且治疗组空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白降低更显著，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后生化指标比较

2.2 两组炎症指标比较 治疗前两组的PCT、hs-CRP、TNF-α、IL-6水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组的PCT、hs-CRP、TNF-α、IL-6水平均较同组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组PCT、hs-CRP、TNF-α、IL-6水平明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组炎症指标比较

2.3 两组临床疗效比较 治疗组各单项症状治疗后有效率均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，提示治疗组在改善临床症状方面优于对照组。见表3。

表3 两组临床疗效比较 (例)

3 讨论

中医学将糖尿病足归属于“脉痹”“脱疽”的范畴，其病机在于本虚标实，本虚主要为阴阳亏虚，标实在于湿热、痰浊、淤血等[7-8]。《医宗金鉴》曰：“未发疽之先，烦渴发热，颇类消渴，日久始发此患。”消渴虽以阴虚为本，燥热为标，若病程日久，阴伤气耗，阴损及阳，则致阴阳俱虚，其中以肾阳虚及脾阳虚较为多见。这也为益气温阳通络法治疗糖尿病高危足提供了科学依据。方中炙黄芪可通过改善内皮祖细胞的功能而发挥对消渴病并发血管损伤性疾病的保护作用[9]，改善由气虚导致的血淤，筋脉失养。《神农本草经》中记载怀山药具有“补中，益气力，长肌肉”的功效。现代研究[10]表明怀山药对小鼠细胞免疫功能和体液免疫有较强的促进作用，并有降血糖、抗氧化等作用。仙茅辛散燥烈，补肾阳兼有散寒湿，强筋骨之功。《海药本草》曰：“主风，补暖腰脚，清安五脏，强筋骨”、“益阳”之功效。可见仙茅症对糖尿病高危足之肌肤冷凉、双下肢乏力等症状。杜仲《名医别录》曰：“治脚中酸痛，不欲践地。”证对患者间歇性跛行的症状。因淤血贯穿消渴病发病始终，故本方中加用丹参、牛膝增强活血化瘀之力。牛膝治痿痹，补虚损、壮筋骨的作用尤佳。蜈蚣为血肉有形之品，善走窜，通达内外，通络止痛之功显著。“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”，故加用石斛阴中求阳，此外与丹参共同制约仙茅、杜仲等辛温燥列之性。上述药物群煎，共筑益气温阳，通络止痛之功。

有研究[11]证实在糖尿病发展过程中，各种并发症发生之前均有炎症因子参与了细胞及组织病变，其中炎症反应紊乱是导致糖尿病足破溃不愈合的主要原因[12]。血清PCT与糖尿病足患者的预后相关，且呈正相关，即PCT水平越高预后越差[13]。IL-6可诱导炎症因子如TNF-a的释放，肿瘤TNF-a又可激活中性粒细胞释放IL-6，而IL-6介导的炎症反应是糖尿病足发生、发展的独立危险因素[14-15]，故此为一个不良循环圈。Hs-CRP水平可以反应炎症的强度[16]。此外Hs-CRP也是一种炎症因子，亦参与了动脉硬化形成的过程，体内水平高低与糖尿病血管病变的严重程度相关[17]，炎症反应紊乱和动脉硬化共同促进了糖尿病足的进展。现代医学[12]认为糖尿病足的发病机制主要是由血管、神经、体内代谢紊乱等因素共同作用所致，在缺氧缺血条件下神经细胞发生变性，约50%以上的糖尿病患者合并周围神经病变[18]，此外有研究[19-20]证实，糖尿病足患者体内红细胞在非酶化糖基化作用下聚集性明显升高，微血栓形成明显高于非糖尿病患者。故内科常规治疗以抗血小板聚集，调脂稳班，营养神经为基础治疗。本研究采用临床上最常用的药物阿司匹林抗血小板聚集，阿托伐他汀钙能调脂稳斑，甲钴胺营养神经。此外控制危险因素如控制血糖能改善体内代谢紊乱，防止高血糖对血管、神经的损害。

本研究针对糖尿病高危足的发病机制，对照组采用抗血小板聚集，控制血糖，调制稳斑改善血管状态，营养神经等治疗。治疗组在对照组治疗基础上加用益气温阳通络法，无论是在控制血糖、糖化血红蛋白、PCT、Hs-CRP、INF-α、IL-6、证候积分比较及各临床症状单项积分方面均优于对照组。本研究结果显示：西药联合益气温阳通络法可有效的降低糖尿病高危足患者体内炎症因子水平，缓解症状，提高治愈率，延缓了糖尿病高危足足级间进展，是对现有治疗方案的有效补充。