《金匮要略》“异病同治”的证治规律探析

欧慧萍 吴趋荟 徐 慧 范伏元

1.湖南中医药高等专科学校，湖南 株洲 412012；2.湖南中医药大学，湖南 长沙 4102083.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007

《金匮要略》是中医经典著作之一，创立了辨证论治杂病诊疗体系，被后世尊称为方书之祖、医方之经，为治疗杂病的典范。“异病同治”首现《黄帝内经·素问》，《金匮要略》中对“异病同治”有丰富和灵活的运用，充分体现了张仲景辨证论治精神[1]。为垂诸仲景“异病同治”之法，以约言而析玄理，撷其粹，极其精核，以供医者参对。笔者以方剂为脉络，统计《金匮要略》中涉及“异病同治”的原文和经方，对医经进行前后联系，详其证候，析其治法，探其理而求其言。通过“方证互测”，寻“异病同治”之旨，启先圣之玄扄，探奇抉奥，以广其法，扩充经旨。本文就《金匮要略》教材中异病同治原文以及方证的状况作一分析。

1 资料与方法

1.1 资料来源 人民卫生出版社出版的国家卫生和计划生育委员会“十三五”规划教材、全国高等中医药教育教材《金匮要略讲义》(第3版)[2], 以下简称为本教材。

1.2 分析方法 首先将本教材中每一篇章、每一条原文录入数据库中，其次根据教材后面方剂索引，搜索所有方剂，建立方剂、方剂频次、章节、提及原文总数、章节具体原文、病证数据库。

1.3 选择标准

1.3.1 纳入标准 ①原文中有明确方名的方；②使用频次≥2次。

1.3.2 排除标准 ①每篇章中的附方；②除去最后3篇杂疗方和食物禁忌所提及的方。

2 结果与分析

2.1 异病同治在《金匮要略》使用情况 据研究对象(方剂)纳入及排除标准，本教材共22篇，讲述398条原文，205首方剂(除去附方)；表1示《金匮要略》中涉及“异病同治”的方剂共26首。

表1 《金匮要略》“异病同治”方使用总频次分布表(频次≥2次)

2.2 异病同治在《金匮要略》的具体运用及分析 “异病同治”乃不同疾病，然病因、病机、病位等相同，治时均可用同一治法[3]。本文通过汇总《金匮要略》中一方而治数病的原文，启发学者探“方证互测”“对证治疗”之机理，求仲景“同病异治”之本，使后之医者解仲景“同病异治”治略之旨，引例推类，增减变易，千状万态，变化无穷。兹将本教材中涉及“异病同治”之方进行分析，以致今之学人。

2.2.1 大承气汤 大承气汤具攻下积滞，荡涤实热之效，乃《金匮要略》中频次最高之方。表2示，大承气汤主治痉病热邪致痉证，腹满病里实积胀俱重证，宿食病宿食停积证，宿食下利证，下利病实热内结证，妇人产后郁冒病解后转为胃实的胃肠实热证、产后腹痛实热瘀结证，共7种病证。即知仲景用大承气汤所治病证虽不同，表现各异，但须热实内结，燥屎阻塞，腑气不通基本病机相似，均可用大承气汤开热实之结，斩关夺门而诸病尽解。正如《汤头歌诀》云“热毒传入阳明胃府，痞、满、燥、实、坚全见，杂证、三焦实热，并须以此下之”[4]。因此只需辨证相似，病机相同，投以大承气汤急下，达同病异治之功。见表2。

表2 大承气汤异病同治表

2.2.2 肾气丸 肾气丸有补肾阳复肾气、温阳化气利水之功。仲景用肾气丸治虚劳腰痛，小腹拘急，小便不利；及妇人转胞，不得小便；及短气有微饮；及男子消渴，小便反多。其所治病证各异，究其本质均与肾气虚弱，肾阳不足，气化功能失调，水液代谢紊乱病机相符，故可用肾气丸补肾气、助肾阳之功，利水湿以通阳气，正如《金匮要略心典》言：“八味肾气丸，补阴之虚，可以生气，助阳之弱，可以化水，乃补下之良剂也。”[5]见表3。

表3 肾气丸异病同治表

2.2.3 小建中汤 仲景运用小建中汤主治虚劳病虚劳腹痛证、脾胃虚弱萎黄证、妇人腹痛脾虚营弱证，只须病机为阴阳失调，中焦脾胃虚弱，气血亏虚，治当以小建中汤建立中气，平调阴阳，调补脾胃，开发气血生化之源。异病可同治，关键在疾病之核心病机脾胃虚弱相同，皆可小建中汤补益脾胃，调和阴阳，则诸证悉愈。见表4。

2.2.4 小柴胡汤 小柴胡汤有和解少阳、调畅三焦气机之效，仲景运用小柴胡汤主治呕吐病热郁少阳证、妇人产后郁冒便难并见证，热入血室寒热如疟证3种病证，运用时谨守“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”之病机，即可采用小柴胡汤和解少阳而获良效。见表5。

表5 小柴胡汤异病同治表

2.2.5 小半夏汤 治呕吐之祖方小半夏汤，具化痰散饮、和胃降逆之效。仲景用以治痰饮病心下饮逆呕吐证、黄疸误治变哕证、呕吐病寒饮停胃证，其症状有别，病证各异，但核心病机皆由于胃失和降，胃气上逆所致，故可一方治数病，后世学人可活用小半夏汤治呕吐之疾均能获效，符合异病同治之旨。见表6。

表6 小半夏汤异病同治表

2.2.6 其他异病同治方 十枣汤、越婢加术汤、小半夏加茯苓汤、小青龙汤、五苓散、四逆汤、白虎加人参汤、防己黄芪汤、当归芍药散、当归生姜羊肉汤、赤小豆当归散、泻心汤、苓桂术甘汤、茱萸汤、桂枝加黄芪汤、桂枝汤、旋覆花汤、蒲灰散皆为一方治多病，均体现出“同病异治”的治略之旨，是以证候、病机相似乃仲景运用一方治多病之关键。见表7。

表7 其他异病同治表

3 讨论

“异病同治”乃在不同疾病发展过程中出现相同的病机，皆可用同一方法来进行治疗[6]。笔者通过分析仲景“异病同治”的规律发现，“异病同治”相当于“一方多治”，正如清代陈士铎《石室秘录》云：“同治者，同是一方而同治数病也。”[7]因此笔者认为，仲景“一方多治”的证治规律不仅包括异病、同证、同机、同治法；异病、异证、同因、同机、同治法；异病、异证、同位、同机、同治法；同时也包含同病、异证、同机、同治法。

3.1 异病、同证、同机、同治法 异病、同证、同机、同治法，即不同的疾病，证候相同，病机相同，均可用相同的治法。诚如妇人腹痛和妊娠腹痛肝脾不调证，病机皆为肝郁血滞、脾虚湿滞、气血虚损，均可用当归芍药散养血疏肝，健脾利湿。再如下利病和产后腹痛实热内结证，其病机皆为热实内结，燥屎阻塞，腑气不通，故同用大承气汤因势利导，下其燥屎，通其腑气，乃“通因通用”之法。

3.2 异病、异证、同因、同机、同治法 异病、异证、同因、同机、同治法，即不同的疾病，不同证候，病因、病机相同，均可用相同的治法。小柴胡汤治呕吐病热郁少阳证和妇人杂病热入血室寒热如疟证，其所治病、证虽不同，但病因病机皆为邪在少阳，是当和解少阳则可矣。正如成无己《注解伤寒论》曰：“柴胡证，是邪气在表里之间也……但见一证，便宜与柴胡汤治之，不必待其证候全具也。”[8]当归生姜羊肉汤既治产后腹痛血虚里寒证，又疗寒疝病血虚寒滞证，然病因病机均为血虚里寒，故同用养血散寒、补虚止痛主之。

3.3 异病、异证、同位、同机、同治法 异病、异证、同位、同机、同治法，即不同的疾病，不同证候，但病位、病机相同，皆可用相同的治法。如葶苈大枣泻肺汤既治肺痈病邪实气壅证，也疗支饮壅肺不得息证，因其病位均在肺，病机皆为肺气壅滞，故同以葶苈大枣泻肺汤泻肺逐饮，开闭利气。防己黄芪汤既治水气病风水表虚证，又疗湿病风湿兼气虚证，是以二者病位均在表，其病机皆为表虚水湿停滞肌表，则治当同以益卫固表、利水除湿。

3.4 同病、异证、同机、同治法 同病、异证、同机、同治法，即相同的疾病，不同证候，但病机相同，皆可用相同的治法。如大承气汤同治宿食病，其证为宿食停积证和宿食下利证，虽病同证异，但病机均为宿食内停，因而同用大承气汤峻下热结、荡涤热实，下其宿食。痰饮病脾虚心下饮停证和阳虚微饮短气证，虽病同证异，而病机皆为饮停中焦，故同用苓桂术甘汤温阳健脾，淡渗利湿以化饮。

4 总结与展望

总之，张仲景一方多治，不仅适合异病同证同治，异病异证同治，也适合同病异证同治，而治疗之关键乃疾病中证候之病机是否相同或相符，机同则治亦同。正如《素问》所言“审察病机，无失气宜”；张景岳云：“机者，要也，变也，病变所由出也。”通过分析仲景一方多治之方，笔者认为仲景“异病同治”治略之思想关键在于疾病之病机，病机决定证候，病机为疾病治疗的核心。名医秦亮甫教授在运用异病同治过程中，根据治病求本，辨证施治的原则，把握病机，一方多用每每见效[9]。后世医家可采摭仲景经方之精粹，融古通今，临证察机，使药要和，进而广法，正如《石室秘录》云：“然而方虽同，而用之轻重有别，加减有殊，未可执之以治一病，又即以治彼病耳。”[7]《医法圆通》言：“得其要者，一方可治数百种病。因病加减，其功用更为无穷。”[10]