急性心肌梗死患者便秘预防过程质控指标的建立与实施

杨阳，范羽飞，李秋月

急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction，AMI)是冠心病的严重类型，病情危急，需严密监护，患者由于卧床期间排便习惯改变、负性情绪、药物等原因常并发便秘，其发生率高达40%～60%[1-4]。由于排便不畅，可能诱发心绞痛、恶性心律失常、心力衰竭甚至猝死[5]，因此改善AMI患者的便秘问题十分重要，也是护理的难点[6]。2018年我科针对AMI患者便秘进行专项质量改进，综合应用饮食宣教、腹部按摩、通便药物使用、开塞露纳肛等多项措施[7]，取得一定的效果。在此基础上，2019年4月增加便秘预防过程质控指标监控，过程质量指标是反映医疗服务的具体活动，针对质量现况，动态抓关键节点，能及时发现并改善问题，过程质量的优劣直接关系到结果质量的高低。通过过程质量指标控制进一步解决AMI患者便秘护理的关键难点，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 以我院心血管内科CCU的住院患者为研究对象。纳入标准：①确诊AMI；②神志清楚，能配合完成床边如厕，知情同意参与本研究。排除标准：①有慢性便秘病史；②患有消化道出血、肠道激惹综合征等消化系统器质性病变；③并存主动脉夹层、腹主动脉瘤、恶性肿瘤或肝肾功能严重受损。剔除标准：入住CCU时间<72 h(包含出院、转科、死亡)的患者。共纳入患者439例，2018年10月至2019年3月收治的221例设为对照组，2019年4～9月收治的218例设为观察组，两组一般资料比较，见表1。

表1 两 组 一 般 资 料 比 较

1.2干预方法

1.2.1对照组 实施AMI患者常规便秘预防护理措施，即在健康教育基础上，建立AMI患者排便评估观察表监测患者每天有无排便困难，排便次数、粪便性状，并遵医嘱给予对应的干预措施。入院第1天，进行预防便秘知识宣教，酌情使用缓泻剂；连续2 d未排便者，行腹部按摩，3次/d；连续3 d未排便，给予开塞露20 mL纳肛；4 d以上未排便，给予低压灌肠。

1.2.2观察组

1.2.2.1便秘预防过程质控指标的建立和实施 由质控小组成员应用专家访谈、头脑风暴和排序法制订可能直接影响便秘发生率的过程指标，包括：①通便药物服用率=服用通便药物的患者例数/患者总数×100%。患者入院当天主治医师开具通便药物医嘱，包括乳果糖、聚卡波非钙和患者自备其他通便药物(开具自备医嘱，由护士执行)，护士按照医嘱发放口服药并看服到口。②预防便秘宣教落实率=落实便秘预防宣教的患者例数/患者总数×100%。宣教内容包括便秘发生原因、危害、饮食及预防便秘的方法等，由责任护士一对一宣讲，发放由质控小组制订的宣传手册。同时，将患者和家属加入科室健康教育微信群，定期进行相关知识推送。③腹部按摩执行率=执行腹部按摩的患者例数/患者总数×100%。责任护士按照我院制订的腹部按摩操作规范，在患者三餐后30 min进行，3次/d。④开塞露纳肛执行率=落实开塞露纳肛患者例数/患者总数×100%。责任护士评估患者病情及耐受情况后，遵医嘱予开塞露20～40 mL纳肛。开塞露中甘油或山梨醇的高渗作用能软化大便，刺激肠壁引起排便反射，但开塞露前端长度2.5～4.0 cm，开口部位较硬，增加患者的疼痛感导致接受度低[8]。责任护士耐心向患者解释其使用的必要性及配合注意事项，指导患者落实使用。⑤低压灌肠执行率=落实低压灌肠的患者例数/患者总数×100%。开塞露40 mL连接一次性吸痰管，缓慢注入患者肛门，保留5～10 min后再排便。

1.2.2.2过程指标的监测与评价 每日由护士长或带领1名骨干护士对过程指标进行质量控制，未及时落实与责任组长及责任护士沟通，提出改进意见并督促改进。每个月由护士长在科室质控会报告AMI患者便秘发生率和各项过程指标完成情况，对存在的高频及重点问题，分析原因并制订改进措施，进行持续质量改进。如将腹部按摩操作要点简化成流程图，编成口诀；每班工作流程增加腹部按摩项目；让患者知晓腹部按摩的执行频率，协助护理措施及时有效落实；通过不断改进便秘预防措施标准问答，让护士学会与不愿配合的患者有效沟通，为开塞露肛注和低压灌肠的落实提供保障等。

1.3评价方法 比较两组CCU住院期间便秘预防过程指标执行率、便秘发生率和排便相关并发症发生率。其中，通便药物服用率，腹部按摩、开塞露纳肛、低压灌肠执行率，凡漏开医嘱或少执行1次即为未执行；抽查患者答对80%以上即为预防便秘宣教落实。患者排便次数减少(每周排便少于3次)或粪便干硬、排便困难判定为有便秘[9]；便秘发生率=发生便秘患者例数/患者总数×100%。所有指标均依据病历和护理记录，发生1次记为1例。

2 结果

2.1两组便秘预防过程指标执行率及便秘发生率比较 见表2。

表2 两组便秘预防过程指标执行率及便秘发生率比较 例(%)

2.2两组排便相关并发症发生情况 两组排便过程中均无猝死病例。对照组发生心律失常6例，其中4例室上性期前收缩，1例房颤，1例单发的室性心律失常；观察组发生心律失常8例，其中3例为室上性期前收缩，1例房颤，1例房扑，3例单发的室性心律失常，均无恶性心律失常发生。对照组发生心力衰竭1例，表现为胸闷气促伴出汗，卧床休息，吸氧后15 min缓解；观察组无心力衰竭发生。两组均有心绞痛发作，对照组3例，卧床休息后缓解；观察组5例，1例含服硝酸甘油5 min后缓解，其余患者卧床休息后缓解。

3 讨论

3.1AMI患者便秘预防过程指标监控的重要性 “结构-过程-结果”质量评价结构中，结构质量影响过程质量，过程的好坏最终影响结果质量；进行护理环节质量管理能够及时发现问题及时补救，是保证护理质量管理的关键[10]。AMI患者的排便问题既是基本生理需求，又是关系生命安全的重要诉求，便秘发生率一直是主要的监控指标。但预防便秘的各项措施落实是否到位，直接影响患者能否顺利安全排便。本研究通过对影响结果的5项预防措施进行质量控制，住院期间观察组通便药物服用率、预防便秘知识宣教落实率，腹部按摩、开塞露肛注及低压灌肠执行率均显著上升，与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05，P<0.01)。提示对护理质量的重点环节、重点指标进行动态监测，将过程指标形成可量化的数据，有助于发现护理工作中的薄弱环节并有针对性的改进，且对结果指标能产生直接影响。本研究通过前馈控制使护理管理的主动性提高，对AMI患者便秘预防有重要意义。

3.2过程指标监控对AMI患者便秘预防的效果及安全性保障 随着优质护理服务内涵的不断深化，对专科护理服务质量要求也愈加严格[11]。我科从2018年3月开始将AMI患者便秘发生率作为敏感指标进行监控，细化、明确标准，进行过程质控和安全排便监控取得一定成效。但由于对环节把控不足，仍有部分患者存在排便困难。肖萍等[12]对骨科护理质量敏感指标的研究提示，如果只注重结果评价，忽略结构及过程质量评价，可能造成护理质量不稳定。本研究以便秘发生率为结果导向，以过程指标为引导，将重点放在对过程的监测和管控上，不断完善预防便秘干预措施，使AMI患者便秘发生率进一步降低。表2结果显示，实施过程指标监控后，观察组便秘发生率显著低于对照组(P<0.01)。AMI患者排便时，由于腹内压急剧增加，对冠状动脉血流量、心率带来反射性影响，极易诱发病情恶化，甚至导致死亡。本研究以预防患者发生便秘为目标，在积极实施预防措施基础上，通过过程监控中严密的病情观察，有效预判和及时处置患者排便相关并发症，保障患者的安全。本研究结果显示，两组患者排便过程中均无恶性心律失常发生，无猝死病例。

综上所述，制订并实施过程监控能降低AMI患者便秘发生率和排便相关并发症。本研究仅针对患者便秘预防开展过程监控和干预，后期将在此基础上，综合患者饮食、心理等多项措施和多学科合作，以期进一步降低患者便秘发生率。