调胃承气汤加减干预重症患者急性胃肠损伤的临床观察

胡漫林 袁海浪 利齐冠 王明建 莫子欣

广东省阳江市中医医院重症医学科，广东阳江 529500

急性胃肠损伤（AGI）是重症监护病房常见问题，发病率高[1-2]。ICU患者因多种因素可出现胃肠道pH值改变、胃肠蠕动缓慢、低灌注压、黏膜通透性增加、细菌移位或过度繁殖等情况，引发急性胃肠损伤[3-5]。患者一旦发生急性胃肠损伤可进一步刺激肠道菌群失调，毒素移位，炎性因子大量释放，进而导致或加重全身性炎症反应，重则可致多器官功能衰竭而死亡[6]。ICU患者发生急性胃肠损伤则意味着预后不良或病情进展，因此，需引起高度重视。急性胃肠损伤的治疗目前尚无统一标准。西医治疗本病多采用对症疗法。中医治疗模式是多途径、多靶点，在整体观念的基础上辨证论治。本研究通过回顾性分析56例ICU重症患者急性胃肠损伤采用调胃承气汤加减治疗的临床资料，探究其临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择阳江市中医医院2018年8月至2020年8月ICU收治的符合AGI的重症患者56例为研究对象，纳入标准：①临床资料完整；②因危急重症入住ICU；③急性生理与慢性健康状况Ⅱ系统（APACHEⅡ）评分≥10分；④符合急性胃肠功能损伤诊断标准[7]；⑤符合《中药新药临床研究指导原则》[8]中胃肠燥热证标准：主症：大便不通，舌红苔黄燥；次症：口渴，发热，心烦不寐，胀满，小便短赤，脉滑数；⑥患者年龄＞18岁；⑦患者与家属愿接受中医治疗。排除标准：①未完成疗程患者（中途转院、主动退出、死亡等）；②出血坏死性胰腺炎、消化道出血、消化道穿孔；③既往胃肠道疾病未愈；④对本研究拟用中药过敏。56例患者中男33例，女23例；年龄23～ 69岁，平均（55.72±16.41）岁；急性胃肠功能损伤分级（AGI）情况：Ⅰ级32例，Ⅱ级19例，Ⅲ级5例；APACHEⅡ评分15～36分，平均（23.08±7.92）分。

1.2 方法

所有患者均根据原发疾病给予针对性治疗包括：液体复苏、抗感染、纠正水电解质代谢紊乱、控制应激性高血糖、预防应激性溃疡、保护胃肠黏膜、维持肠道微生态平衡、无禁忌者早期肠内营养支持治疗等。调胃承气汤主方：大黄12 g、甘草6 g、芒硝9 g，大黄、甘草先煎，芒硝后下；湿热甚者加茵陈30 g、黄柏 10 g；热甚者加栀子 5 g、黄芩 10 g、金银花10 g；积食加焦三仙各10 g；腹胀加莱菔子10 g、大腹皮 10 g；恶心呕吐加法半夏10 g、竹茹10 g；腹水加猪苓10 g、泽泻10 g；煎至200 ml（分两袋装，每袋100 ml），早晚各100 ml鼻饲（ICU患者存在意识不清晰、呼吸机支持、气管插管等情况，口服难度较大，故统一鼻饲），7 d一疗程。治疗1个疗程。

1.3 观察指标及评价标准

比较患者治疗前后腹内压、腹围、肠鸣音、AGI情况、APACHEⅡ评分、炎症指标水平及疗效情况。①腹内压：mmHg表示，患者平卧位，于髂骨处腋中线位校零，将一次性膀胱冲洗管固定于刻度标尺上，夹闭侧支开关，标记“0”刻度点。尿管常规消毒，注入25 ml生理盐水进膀胱，连接尿管与固定于刻度标尺上的膀冲管开口，将“0”刻度与腋中线对平，液柱无明显波动后，记录刻度数值，换算成毫米汞柱即为腹腔内压。②腹围：以脐下三指左右最突出部分进行测量，软尺贴近身体，不可以勒紧腹部，以厘米为单位，测量3次，取平均值。③肠鸣音：通过听诊器测量，正常：3～5次/min；亢进：＞5次/min；明显减弱：1～2次/min；偶有或无：≤1次/min。④AGI评分[9]：Ⅰ级（1分）：自限性阶段，进展为胃肠功能障碍或衰竭风险较大；Ⅱ级（2分）：需临床治疗才能重建胃肠功能；Ⅲ级（3分）：胃肠功能经临床干预处理后仍无法恢复。⑤APACHEⅡ评分：包括急性生理评分、年龄评分、慢性健康状况评分，总分值71分，总分值与病情、预后呈负相关。⑥炎性因子：抽取患者晨时空腹静脉血4 ml，3000 r/min离心10 min，去血清采用酶联免疫吸附法测定C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）、降钙素原（PCT）水平。⑦疗效：显效：经治疗患者无急性胃肠损伤表现；有效：经治疗患者AGI等级较前降低；无效：经治疗患者AGI等级无改善或加重；总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。

1.4 统计学处理

采用SPSS 23.0统计学软件进行统计分析，正态分布的计量资料以（）表示，非正态分布的计量资料转化后以（）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后腹内压、腹围、肠鸣音比较

治疗后腹内压低于治疗前，腹围小于治疗前，肠鸣音次数多于治疗前，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表 1。

表1 治疗前后腹内压、腹围、肠鸣音比较（）

表1 治疗前后腹内压、腹围、肠鸣音比较（）

时间 n 腹内压（mmHg） 腹围（cm） 肠鸣音（次/min）治疗前 56 16.07±5.75 84.33±15.67 1.43±0.69治疗后 56 9.17±4.33 79.35±9.73 4.37±0.58 t值 7.174 2.020 24.408 P值 0.000 0.046 0.000

2.2 治疗前后AGI情况及APACHEⅡ评分比较

治疗后患者AGI分级情况优于治疗前，AGI评分低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后APACHEⅡ评分低于治疗前，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表 2。

表2 治疗前后AGI情况、APACHEⅡ评分比较

2.3 治疗前后炎性因子水平比较

治疗后患者CRP、ESR、PCT水平低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 治疗前后CRP、ESR、PCT水平比较（）

表3 治疗前后CRP、ESR、PCT水平比较（）

时间 n CRP（mg/L） ESR（mm/h） PCT（ng/ml）治疗前 56 55.48±13.75 34.73±12.41 8.19±2.83治疗后 56 29.71±6.41 20.08±6.30 3.27±1.51 t值 12.712 7.877 11.478 P值 0.000 0.000 0.000

2.4 治疗后疗效情况

56例患者经治疗1个疗程后，显效11例，有效39例，无效6例，总有效率为89.29%。

3 讨论

近年来，危重症患者胃肠功能障碍的问题已受到越来越多临床医生的关注。研究证实超过一半危重患者在ICU期间会发生胃肠道损伤症状[1-2]。且危重症患者发生胃肠道疾病的进展与其预后不良密切相关。本研究结果显示，治疗后腹内压低于治疗前，腹围小于治疗前，肠鸣音次数多于治疗前，AGI分级情况优于治疗前，AGI评分低于治疗前，APACHEⅡ评分低于治疗前，CRP、ESR、PCT水平低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示调胃承气汤加减在重症患者急性胃肠损伤中应用可降低腹腔压，缩减腹围，促进胃肠蠕动，增加肠鸣音次数，改善胃肠损伤与病情危重程度。张先进等[10]研究显示，调胃承气汤可改善胃肠功能；付少丽等[11]研究显示，调胃承气汤可提升胃肠动力；李刚等[12]研究显示，调胃承气汤可改善炎性因子水平，与本研究结果相仿。

急性胃肠损伤根据临床表现可归为中医学“腹胀”“肠结”等范畴，本研究选取的对象以胃肠燥热表现为主，病机为痞满、燥坚、热盛等，治疗应以通里攻下为主。调胃承气汤出自张仲景《伤寒论》，为通里攻下经方，君药大黄，行气导滞，荡涤肠胃，泻下通便；臣药芒硝软坚润燥，泻热通便，与大黄配伍有峻下热结之功；方组中大黄主攻，走而不守；芒硝主润，守而不走，而甘草可平和大黄、芒硝之烈性，使热毒随糟粕顺势缓下，荡涤肠胃的同时又可顾护胃气，减轻大黄、芒硝对胃肠道黏膜的刺激。故经治疗1个疗程后，显效11例，有效39，无效6例，总有效率为89.29%。现代医学研究表明，调胃承气汤可促进肠道血液循环，增加胃肠蠕动，调节肠道菌群，改善肠道微生态，从而调节胃肠功能；此外，调胃承气汤中主要成分大黄素、芒硝微量元素、甘草生物碱具有抗炎、调节免疫等功效[13]。范敏等[14]研究提示调胃承气汤具有调节胃肠运动、调节肠道菌群、清洁肠道、解热、解毒等药理作用。曹蕊等[15]研究显示调胃承气汤能有效改善重症患者的胃肠功能障碍及预后。

综上所述，调胃承气汤在重症患者急性胃肠损伤中应用可降低腹腔压，缩减腹围，促进胃肠蠕动，增加肠鸣音次数，改善胃肠损伤与病情危重程度。