不同剂量地佐辛对吗啡鞘内镇痛的影响

周亚丽， 赵 璐， 向 竞

(1.重庆市巴南区人民医院， 重庆市 401320； 2.重庆市东南医院， 重庆市 401336)

鞘内注射吗啡镇痛效果显著，但其镇痛作用、不良反应均存在剂量依赖性，提高镇痛效果的同时会增加恶心、呕吐、呼吸抑制、皮肤瘙痒等不良反应[1-2]。目前临床主张采用多模式镇痛，通过联合应用多种镇痛药物、不同镇痛途径降低单一镇痛药物应用剂量，实现平衡镇痛，减少药物不良反应[3-4]。阿片受体激动-拮抗剂地佐辛因其不产生典型的μ受体依赖，不会出现阿片类药物成瘾的不良反应，近年成为术后镇痛的研究热点[5]，但目前其与吗啡联合应用可发挥协同增效作用还是削弱作用尚无定论[6-7]。本文分析不同剂量地佐辛对吗啡鞘内镇痛的影响，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

研究对象为2019年1月—2020年3月于本院接受开胸肺叶切除术患者90例。60例选择镇痛泵患者随机分为地佐辛低剂量组和地佐辛高剂量组各30例，余30例作为吗啡组。3组患者临床基线资料差异无显著性(P>0.05)，具有可比性。

纳入标准：①拟于本院行开胸肺叶切除术；②ASA分级Ⅰ～Ⅲ级；③年龄18～65岁；④心功能分级为Ⅰ～Ⅲ级；⑤有术后镇痛需求；⑥对研究知情同意。排除标准：①合并其他恶性肿瘤及重要器官功能障碍；②合并严重心脑血管疾病；③合并严重高血压、糖尿病；④有慢性疼痛病史；⑤有药物依赖史；⑥术前12 h应用镇痛药物或阿片类药物；⑦有精神疾病史、无法理解并应用自控镇痛；⑧入组前3个月内参加过其他临床医学研究。

1.2 方法

患者术前常规禁饮禁食，麻醉诱导前30 min给予肌注盐酸戊乙奎醚0.5 mg，入室后建立静脉通路，连接多功能监护仪，监测患者生命体征。麻醉诱导：丙泊酚2.0 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，苯磺顺阿曲库铵0.4 mg/kg；气管插管，予机械通气。麻醉维持：1.5%异氟烷吸入，按需给予舒芬太尼与苯磺顺阿曲库铵，根据手术进展调节麻醉深度和肌松药用量，术毕前10～15 min停用肌松药，应用格拉司琼3 mg，术毕时予舒芬太尼10 μg镇痛，同时停用异氟烷。术毕后患者可呼唤睁眼、呼吸稳定且能行简单指令性动作时拔管，拔管后静脉给予阿托品0.5 mg+新斯的明1 mg，并经鼻导管吸氧观察。术后镇痛：3组患者术毕清醒后选择L3-4间隙穿刺，穿刺成功后予鞘内注射吗啡0.2 mg。地佐辛组随后均连接静脉镇痛泵，地佐辛低剂量组地佐辛每天0.1 mg/kg；地佐辛高剂量组地佐辛每天0.3 mg/kg，总量100 mL，速度2 mL/h。患者术后VAS≥4分则给予吗啡3.0 mg补救镇痛，补救镇痛间隔时间>10 min。

1.3 观察指标

①患者术中舒芬太尼用量与术后24 h、48 h吗啡用量比较；②术后疼痛：胸腹手术后12～24 h是疼痛的高峰期，是临床重点关注的镇痛效果观察时期，本研究于患者术后1 h、12 h、24 h、48 h，采用视觉模拟评分法[8](visual analogue score，VAS)评价患者疼痛情况，VAS评分0～10分，分数越高疼痛越剧烈；③术后镇静：采用Ramsay镇静评分[9]评价患者镇静效果，镇静评分1～6分，1分为烦躁不镇静，2～4分为镇静满意，5～6分为镇静过度；④血浆肾上腺素、去甲肾上腺素手术创伤、手术操作刺激等均会在短时间内引起机体应激反应，本研究于术后2 h、24 h均采集患者血液标本，采用酶联免疫吸附法检测血浆肾上腺素、去甲肾上腺素水平；⑤统计患者术后不良反应。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 3组舒芬太尼用量与术后补救吗啡用量的比较

地佐辛低剂量组和地佐辛高剂量组术后24 h、48 h补救吗啡用量均显著低于吗啡组(P<0.05；表1)。

表1 3组基线资料比较(n=30)

表1 3组舒芬太尼用量与术后补救吗啡用量的比较(n=30)

2.2 3组术后疼痛和镇静效果比较

同时间点3组间VAS评分及镇静评分差异无显著性(P>0.05)。术后48 h，3组患者VAS评分较术后1 h均显著降低(P<0.05)，镇静评分较术后1 h降低，但差异无显著性(P>0.05；表2)。

表2 3组术后疼痛(VAS评分)和镇静效果比较 单位：分

2.3 3组血浆肾上腺素、去甲肾上腺素水平比较

术后24 h，3组患者血浆肾上腺素、去甲肾上腺素水平较术后2 h均显著升高(P<0.05)，但地佐辛低剂量组、地佐辛高剂量组术后24 h的血浆肾上腺素、去甲肾上腺素水平显著低于吗啡组(P<0.05)，而地佐辛低剂量组、地佐辛高剂量组差异无显著性(P>0.05；表3)。

表3 3组血浆肾上腺素、去甲肾上腺素水平比较(n=30) 单位：ng/mL

2.4 3组不良反应比较

地佐辛低剂量组和地佐辛高剂量组不良反应发生率均显著低于吗啡组(P<0.05)，但地佐辛低剂量组和地佐辛高剂量组不良反应差异无显著性(P>0.05；表4)。

表4 3组不良反应比较 单位：例(%)

3 讨 论

术后疼痛是因机体受到手术操作的强烈刺激后表现在心理、生理和行为上的一系列反应，生理上会引起患者术后躁动、影响机体神经-内分泌系统、抑制机体免疫功能等，心理上可直接影响患者治疗的信心，降低治疗依从性，因此有效的围术期镇痛是改善手术患者预后和转归的重要内容[10]。阿片类药物是医学镇痛的基石，其中吗啡是目前临床术后镇痛常用的阿片类镇痛药物，其主要作用于μ受体，可激活G蛋白和钾离子通道、调节兴奋/抑制神经元上的钙离子通道参与镇痛，但μ受体介导恶心、呕吐、呼吸抑制等反应，不良反应较多，吗啡单独应用受到一定限制[11]。

既往研究[12]认为与其他μ受体激动药物合用会削弱经典阿片类镇痛药的镇痛作用，研究[13]指出，地佐辛联合吗啡镇痛可增强镇痛效果，减少不良反应，二者联合镇痛效果仍需深入研究。本研究结果显示，地佐辛低剂量组、地佐辛高剂量组患者术后24 h、48 h吗啡补救用量少于吗啡组，肾上腺素、去甲肾上腺素水平低于吗啡组，不良反应低于吗啡组，而地佐辛低剂量组和地佐辛高剂量组患者各指标则无明显差异，表明应用较低剂量地佐辛即可增强吗啡鞘内镇痛效果，且能够减少不良反应，与武林鑫等[14]研究结果相符。罗惠莲等[15]运用包含地佐辛的预防性镇痛方案有效减轻了腹腔镜妇科手术患者的术后氧化应激水平。有研究[16]指出，地佐辛具有去甲肾上腺素再摄取抑制剂、血清素再摄取抑制剂的作用，可能通过双重机制发挥镇痛作用，本研究也显示联合地佐辛镇痛后，患者的血浆去甲肾上腺素、肾上腺素水平较仅应用吗啡鞘内镇痛更低，表明除阿片受体激动-拮抗剂作用外，地佐辛还可能通过去甲肾上腺素再摄取抑制剂、血清素再摄取抑制剂作用发挥镇痛作用，从而能够在与吗啡联用时增强镇痛效果。

综上所述，应用较低剂量地佐辛即可增强开胸肺叶切除术患者吗啡鞘内镇痛效果，减少不良反应，且增强镇痛效果的机制可能与地佐辛可发挥去甲肾上腺素再摄取抑制剂、血清素再摄取抑制剂作用实现镇痛有关。