品管圈模式在改善三甲医院结肠镜患者肠道准备质量中的应用价值

何荣荣

(天津医科大学第二医院，天津 300222)

结肠镜检查是目前在临床上常用于对肠道疾病进行诊断以及干预性治疗的有效手段之一[1]。通过将肠镜经肛门循腔达到回盲部，在可视化的条件下观察肠道黏膜情况，必要时可对病灶取活检进行病理检查，并可开展部分内镜下微创手术以早期干预治疗[2]。作为诊断和治疗结肠病变的重要方案，结肠镜的安全性和准确性在很大程度上受到患者肠道清洁程度的制约。合格的肠道准备可以保证内镜视野，增强诊疗的成功率和准确性。反之，不合格的肠道准备会对结肠镜检查效果造成很大影响，干扰检查操作，造成误诊漏诊，甚至会导致检查失败，使患者不得不重复进行检查[3]。近年来临床研究显示有约三分之一的结肠镜受检患者肠道准备状况欠佳[4]。相关研究指出，因肠道准备差而导致的肠腔走向不明、视野不清、操作失误引发肠穿孔、肠出血等并发症的发生率高达18%[5]，而遗漏扁平腺瘤的几率达到27%[6]。由此可见，提高结肠镜检查患者肠道准备质量仍然是节约医疗资源、减轻患者痛苦、提高检查效果的关键问题。而门诊患者是接受结肠镜检查中的一类特殊人群[7]，由于工作人员难以实现实时观察及干预，该类患者在肠道准备过程缺乏足够的依从性，配合度不高，导致其肠道准备质量不合格错过预约时间或影响肠镜检查效果的情况时有发生，使患者诊疗成本以及医院的医疗资源被浪费。品管圈(QCC)模式是指由工作性质相同、类似或互补的人员自发组成的活动团队，集思广益、团结合作，根据既定的工作流程，利用品质管理手法和科学工具分析并解决各方面所出现的问题的一种方式[8]。2019年4月～2019年7月我科实行了主题为改善门诊结肠镜检查患者肠道准备质量的QCC模式，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选择在2019年12月～2020年7月于我院门诊接受结肠镜检查的160例患者的作为对照组(QCC前)，接受常规肠道准备。其中男97例，女63例，年龄22～74岁，平均(48.53±13.46)岁，文化程度：小学以下23例，初中46例，高中及大专57例，大学及以上34例；选择在2019年4月～2019年7月于我院门诊接受结肠镜检查的160例患者的作为观察组(QCC后)，在接受常规肠道准备实施QCC模式。其中男94例，女66例，年龄21～69岁，平均(46.96±14.52)岁，文化程度：小学以下19例，初中47例，高中及大专64例，大学及以上31例。两组患者在年龄、性别、文化程度等一般资料的比较，差异无统计学意义(P>0.05)，本研究经医院伦理委员会批准。

纳入标准：①经消化内科初诊后需在我院门诊接受结肠镜检查；②临床资料完整，能完成本次研究；③无严重肠梗阻或电解质紊乱、大量腹水等检查禁忌证；④患者及其家属知情，并签署同意书。

排除标准：①合并严重的糖尿病或心、肺、脑等重要脏器功能衰竭；②合并精神障碍、意识障碍、认知功能低下等情况；③患者有听力、言语障碍，完全无法配合进行研究；④合并凝血障碍性疾病或女性患者处于生理期。

1.2方法

1.2.1QCC人员组成：本研究的QCC小组由8名圈员组成，入选范围为在消化内科及内镜中心工作、学历为本科及以上、职称为初级及以上的医护人员。消化内科护士长、消化内镜中心护士长、部护士长、消化内镜中心护士2名、病房护士2名、消化内科医师1名；根据各圈员的特点和能力进行活动分工。

1.2.2活动主题:全体成员通过头脑风暴将圈名定为“肠净圈”并制作圈徽，根据临床中发现的问题的重要性进行评估，最后确定本次QCC的主题“改善门诊结肠镜检查患者肠道准备质量”。

1.2.3质量控制：①肠道准备药物及方法：研究对象均服用复方聚乙二醇电解质散(H20110092,256g，Beaufour Ispen Industrie)4包进行肠道准备，每包溶于1 000 ml凉开水，间隔10～15 min服用250 ml；②检查时间：均在下午13∶30～17∶00进行，每个患者检查与服药间隔在4～6 h；③结果判定：研究对象接受日本奥林巴斯CF-H260AI结肠镜检查，每例患者均需由护士及检查医师同时对其肠道准备情况进行评估，以确保所收集资料的同质性。

1.2.4活动目标：通过目标值计算公式：目标值=现况值+(1-现况值)×圈能力×改善重点，计算出目标值为92.31%。

1.2.5现状调查：对2018年12月～2019年3月于我院门诊接受结肠镜检查的患者中的肠道准备不合格案例进行分析，并绘制鱼骨图，见图1。分析出降低肠道准备质量的主因并将其作为整改的重点内容，包括结肠镜检查相关准备流程不完善、护理评估不规范、健康宣教形式及内容不规范。

1.3评价指标：由消化内科经验丰富的内镜医师对所有全员进行统一培训，采用波士顿评分量表[9]评价肠道清洁度：Ⅰ级+Ⅱ级为肠道准备合格，Ⅲ级+Ⅳ级为肠道准备不合格。其中I级为全结肠无气泡、无粪渣或仅有少量清澈的液体；Ⅱ级为较多的清澈液体或者少量气泡及污浊粪水存在，但不影响检查；Ⅲ级较多混浊液体或大量气泡及较多粪便存在，影响检查；Ⅳ级为大量糊状粪便及粪水气泡存在，肠腔视野不良，严重影响检查甚至无法进行。

1.4对策制定及实施

1.4.1完善相关流程:设计“结肠镜检查肠道准备流程”。见图2 。

1.4.2规范术前评估内容：设计“结肠镜检查患者评估表”，检查前评估患者既往消化道手术史、配合程度及自理能力、腹部体检有无压痛、饮食及排便习惯、有无长期便秘史、反跳痛及肠鸣音听诊等；服药后评估患者服药情况、排便情况、饮水量、有无不良症状等。

1.4.3规范宣教形式和内容：首先，扩展宣教小册、注意事项提醒卡、微信公众平台、多媒体视频等形式，内容包括内镜中心检查全过程、结肠镜检查的目的、肠道准备目的、饮食管理的必要性、药物服用时机及注意事项、短期大量饮水的目的等，采取责任护士制进行讲解，并逐一落实；其次，通过统一的专用量杯保证患者服药方式及总量的正确。当患者服药后如出现不良反应及时进行处理。可通过电话或网络答疑，结合个性化宣教，为每位患者制定检查前2 d的饮食方案，对老年人应同时向其家属或陪护宣教及指导，依从性差、配合度低、老年患者应及时评价其准备工作的落实效果，必要时可重复宣教。

1.5观察指标：①比较两组患者肠道准备的合格率；②比较两组患者的满意率；满意率评估：使用我院自制满意度评估量表进行评估，量表满分100分，分值≥85分为非常满意，84～70分为满意，低于70分为不满意，满意率=(非常满意例数+满意例数)/总例数×100%；③分析QCC模式下工作人员的QCC方法掌握、解决问题、积极性、业务素质、交流沟通、自信心、团队意识、责任心等无形成果。

图1 鱼骨图

2 结果

2.1两组患者肠道检查合格率的比较：对照组为合格104例(65%)，不合格56例(35%)，与之相比，观察组的合格率明显上升为合格，差异具有统计学意义(P<0.05)。

2.2两组患者检查过程中满意度的比较：与对照组相比，观察组患者检查过程满意度明显提高，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.3QCC模式的无形成果：与开展QCC模式前相比，开展QCC模式后工作人员的QCC方法掌握、解决问题、积极性、业务素质、交流沟通、自信心、团队意识、责任心等8个方面评分均有所上升，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

3 讨论

在结肠镜检查之前进行优质的肠道准备是一项重要的基础性工作，肠道准备的质量与结肠镜检查成功与否有着密切的联系。但是，肠道准备是一个较为繁复的过程，需要保证患者与医护人员相互配合，通过控制检查前后短期的饮食，进行有效的心理干预，并服用较大剂量的泻药通便来达到清洁肠道，适应结肠镜检查的目的[10]。而品管圈(QCC)模式是一种能够有效增强护理质量管理的方案，在开展QCC模式的过程中，强调了主动参与、共同管理的意识，关注团队协调配合以及解决问题的能力[11]。通过引入该模式，有助于临床工作质量的提高。

表1 两组患者检查过程中满意度比较[例(%)]

表3 QCC模式的无形成果分)

图2 规范宣教形式和内容

在本次研究中，全员在QCC模式指导下，明确了门诊结肠镜检查患者肠道准备质量的主要影响因素，并进行了针对性的整改，设计了标准流程、患者评估单等工具；检查前对患者全身情况及服药情况进行预先评估，排除影响检查效果的不利因素，避免无效进镜；推广门诊患者结肠镜检查前肠道准备的温馨提示卡及宣教知识小册；利用多媒体和网络平台等现代传播手段进行集中讲解，个体答疑，实现宣教形式的个体化、多样化；对依从性差或老年患者等人群进行针对性宣教，确保宣教效果；并且统一提供专用的服药量杯以确保所有患者的用药量正确。促进门诊患者对相关知识的理解和接受，增强门诊患者对饮食管理和用药的依从性。结肠镜检查前优质的肠道准备能够有效避免重复检查或二次肠道准备[12]，缓解患者的经济压力，减轻患者检查过程中痛苦，改善护理工作质量，保证诊断的准确率和成功率。结果显示，实施QCC模式后患者肠道准备的合格率明显上升。而护理工作者通过专业化、全面化、全程化的高质量护理能够促进护患关系的良好发展，得到患者的认可和配合[13]。QCC模式实现了工作方式的合理、科学、有效，在改善门诊患者肠道准备质量的同时增加了患者对诊疗工作的满意度，在诊疗过程确保患者能够积极配合，全方位地促进工作的顺利进行。而实施QCC模式的过程中调动了工作人员参与管理与讨论的积极性和主动性，加强团队协作与沟通协调能力，培养责任心与自信心。在临床实际工作中利用反馈调节的方式，降低工作成本，提高工作效率，改善工作品质[14]。实施QCC模式以来，工作人员在QCC方法掌握、解决问题、积极性、业务素质、交流沟通、自信心、团队意识、责任心等方面均有明显的进步。QCC模式是一种轻松愉快、人性化的工作管理形式[15]，能够提高护理工作者发现并解决问题的能力，发挥参与者在工作中不同方面的才能，培养了护理工作者主动参与、积极作为的意识，激发其学习、工作的热情，增强其工作、管理的信心，提高所有人员的专业知识水平和技能水平，使他们的综合素质能力得到提高，提升护理工作的质量[16]。

综上所述，品管圈模式应用于三甲医院结肠镜患者中对肠道准备质量有较为显著的改善作用，能有效提高工作人员整体素质，加强服务质量，具有积极意义，值得临床推广。