荧光腹腔镜技术对直肠癌根治术淋巴数量及病理分期的影响

于 游，陈 鸿，汪 勇，赖苏何，陈 亮，彭小超

(重庆璧山区人民医院普外科，重庆 402760)

结直肠癌(colorectal cancer，CRC) 作为常见的肠道恶性肿瘤，据2015年中国癌症数据统计显示：结直肠癌发病率、死亡率在全部恶性肿瘤中均位居第5位，并且结直肠癌的发病率和病死率均保持上升趋势。结肠癌根治性切除术后总的5年生存率为60%～80%，上段直肠癌的生物学行为与结肠癌相似，生存率与结肠癌相近，中低位直肠癌的五年生存率在40%左右。近年来以腹腔镜手术为代表的微创技术作为直肠癌主要的手术方式已经广泛开展，传统腹腔镜技术存在微创、出血量少、术后恢复快等优点，但存在清扫淋巴比较盲目，无法用手触摸等缺点，传统腹腔镜结直肠癌手术与开腹结直肠癌手术术后复发率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。目前肿瘤外科治疗提倡精确化、个体化，如何进一步提高手术的精准性、淋巴结清扫的彻底性、提高肿瘤患者5年生存率是目前国内外相关领域的热点及难点，也是目前直肠癌手术面临的新挑战。本试验应用荧光腹腔镜技术对直肠癌根治术的淋巴结清扫数量及病理分期进行研究，期待寻找一种直肠癌根治术新的方法。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2019年7月～2020年8月期间在我院住院行腹腔镜结直肠癌根治术手术患者100例为受试者，本次研究经过本院医学伦理委员会同意。纳入标准：①所有的直肠癌患者均经病理学明确诊断并且病历资料完整，对肿瘤组织类型、分化程度、浸润深度、淋巴结转移等由病理医生诊断，临床分期为1～3期患者。②结直肠癌转移的确定，高分辨CT增强、MRI、PET-CT、或手术探查取活检证实。者排除标准：①晚期肿瘤，或合并其他恶性肿瘤；②术前进行新辅助放化疗治疗；③有遗传性非息肉性结肠癌、家族性结肠息肉病、结肠腺瘤等与结直肠癌相关的疾病；④对吲哚菁绿过敏或碘过敏史者；⑤尿毒症患者；⑥严重肝病患者；⑦严重过敏史者(术前用药品附带的吲哚菁绿皮试液做皮内过敏试验)。随机分为试验组和对照组，两组性别，年龄，肿瘤临床分期比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法：试验组术前一天在肠镜下行吲哚菁绿荧标记，在肠镜下在肿瘤周围四个点给予吲哚菁绿浆膜下注射2 ml(0.5%),按照目前直肠癌常规手术进行根治术，术中彻底清扫显色区域的淋巴结，防止遗漏，避免盲目、过度清扫。见图1。

图1 荧光腹腔镜下直肠系膜及根部淋巴结荧光染色

对照组：由同一组人员手术操作。按照目前常规的结直肠癌根治术手术方式进行腹腔镜结直肠癌根治术。

检测指标：①由专人统计两组肿瘤切除标本淋巴结数目，并进行统计学分析；②由病理科专人对两组肿瘤标本进行常规病理检测及肿瘤病理分期，并进行统计学分析。

1.3统计学分析：采用SPSS 20.2统计学软件进行数据分析，对结果进行统计学分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

①试验组平均每例患者淋巴清扫21枚，对照组平均每例患者淋巴清扫16枚，两组差异有统计学意义(P<0.05)；②试验组Ⅱ期患者5例，Ⅲ期患者45例；对照组Ⅱ期患者4例，Ⅲ期患者46例。两组病理分期比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

结直肠癌(colorectal cancer，CRC) 作为常见的肠道恶性肿瘤，发病率和病死率均保持上升趋势，近年来，将荧光显像技术和腹腔镜微创技术结合的荧光腹腔镜技术已应用于临床。荧光腹腔镜技术就是利用荧光标记物吲哚菁绿与原发肿瘤、微小病灶、血流、淋巴转移病灶等结合标记[1]，然后以腹腔镜改造而成的特殊成像设备发射特定波长的光，激发荧光标记物产生荧光信号，并将该信号采集分析后，以数字化图像的方式显示在屏幕上。见图1。使主刀医生可在直视下更加准确分辨肿瘤的边界、微小病灶、胃肠道的血供情况，可以清楚对肿瘤周围的淋巴组织及血运情况实时、准确定位，提高结直肠癌的淋巴结清扫及降低吻合口漏等相关并发症。吲哚菁绿是一种经济、非放射性荧光染剂，是一种无菌、水溶性三羰花青化合物，有60多年的临床应用历史。其显影的基本原理是：吲哚菁绿可被波长750～810 nm的外来光激发，发射波长850 nm左右的近红外光，这种红外光可被荧光摄像系统接收，并在监视器中显示出来。吲哚菁绿是一种无毒的非离子化剂，最大日剂量为2 mg/kg，不良反应很少。经静脉注射后，吲哚菁绿广泛结合血液中血浆蛋白，在3～5 min内通过肝脏清除，最后经胆汗排泄。

目前国内外相关医学机构对于荧光腹腔镜技术的应用研究已经有报道，仅在少量教学医院开展[1-5]。但是关于针对患者术后的生存质量和淋巴清扫的数目的研究未见报道。淋巴是否转移是结直肠根治术的一项重要指标，手术要求切除足够多的淋巴结以便患者在病理分期中受益[6-8]，不管是左半结肠癌、右半结肠癌根治术，还是直肠癌全系膜切除手术，淋巴清扫的数目要求达到12枚以上。试验组平均每例患者淋巴清扫21枚，对照组平均每例患者淋巴清扫16枚，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，说明荧光腹腔镜清扫淋巴结更彻底、更精确。试验组Ⅱ期患者5例，Ⅲ期患者45例；对照组Ⅱ期患者4例，Ⅲ期患者46例。试验组与对照组病理分期比较，差异无统计学意义(P>0.05)，说明试验组比对照组清扫多的淋巴结并没发生转移，分析原因可能与本研究的样本量较少有关，同时说明荧光腹腔镜虽然能更多的清扫淋巴结，但并无特异性，无论如何，清扫更多的淋巴结符合肿瘤外科的原则，该技术是否对直肠癌肿瘤患者的5年生存率有所提高，有待进一步研究。

本研究针对吲哚菁绿荧光腹腔镜技术在直肠癌根治术中的应用，重点观察结直肠癌患者术后淋巴清扫数目及病理分期的变化，为今后吲哚菁绿荧光腹腔镜技术在结直肠癌根治术中的应用打下基础，吲哚菁绿荧光腹腔镜技术在腹腔镜直肠癌根治术中淋巴清扫中具有更精准、清扫更彻底等优点，有望成为腹腔镜直肠癌根治术重要手段。鉴于目前病例数还比较少，多中心的研究在全国很快会开展，到时荧光腹腔镜技术会带给大家一个全面的认识。