股前外侧穿支皮瓣修复足踝部感染性创面的临床应用

杨 亮，周 荣，巨积辉，郭礼平，王 健

(苏州大学附属瑞华医院足踝外科，江苏 苏州 215104)

高能量暴力导致的足踝部开放性损伤在临床上并不少见，此类损伤除了引起足踝部骨折、脱位外，常合并皮肤软组织缺损及坏死。因足踝部皮下组织少、肌肉组织不丰富、血供差，常常发生创面感染。由于血运差或骨肌腱外露无法植皮，所以足底足背软组织修复均必须考虑到耐磨效果。皮瓣移植是儿童及成年人足踝部软组织缺损修复的主要方法[1-3]。股前外侧皮瓣具有血管蒂长、管径粗、为非主干血管、可切取面积大、供区相对隐蔽、可携带皮神经重建感觉、术式多样、对供区功能影响小以及手术操作、体位方便等诸多优点，广泛应用于临床。梁再卿等[4]应用股前外侧穿支皮瓣修复四肢软组织缺损感染创面获得了良好的效果。李雷等[5]应用股前外侧嵌合肌皮瓣治疗胫骨慢性骨髓炎清创后组织缺损同样获得了良好的疗效。为了有效修复足踝部创面，促进创面的尽早愈合，本研究应用股前外侧穿支皮瓣修复足踝部感染性创面25例，取得了良好治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2016年1月至2018年5月我院应用股前外侧穿支皮瓣修复的25例足踝部感染性创面患者的临床资料。其中男23例，女2例；年龄12～64岁，平均43岁。致伤原因：车祸伤11例，机器压伤7例，重物砸伤5例，农耕机绞伤2例。13例有长期吸烟史，3例合并高血压，1例合并糖尿病。住院时间19～162 d，平均72.7 d。手术次数1～6次，平均3次。细菌培养结果阳性20例，其中2例先后培养出两种不同细菌，铜绿假单胞菌6例，阴沟肠杆菌阴沟亚种5例，金黄色葡萄球菌3例，黏质沙雷氏菌2例，嗜水/豚鼠气单胞菌1例，模仿葡萄球菌1例，山羊葡萄球菌1例，奇异变形杆菌1例，托尔豪特链球菌1例，戴维斯氏西地西菌1例。皮瓣修复术前使用负压封闭引流(vacuum sealing drainage,VSD)技术吸引9例。皮瓣面积最小9 cm×5 cm，最大30 cm×19 cm。双叶皮瓣7例，其中有4例重新拼接成一蒂双瓣修复同一创面，其余为修复两个不同创面；肌皮瓣5例，双侧股前外侧皮瓣修复2例，flow-through皮瓣1例。纳入标准：①足踝部创面，伴有骨骼或肌腱等深部外露；②术后随访6个月以上；③年龄不超过65岁。排除标准：①不愿接受游离皮瓣手术；②有严重的基础疾病，如血友病、肺功能障碍、心功能不全等不能耐受手术；③双侧大腿外侧皮肤均有瘢痕或伤口。本研究获苏州大学附属瑞华医院医学伦理委员会批准，患者均签署手术知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 创面准备：取患者伤口分泌物作细菌培养，并根据药物敏感性试验结果使用敏感抗生素抗感染治疗，若创面渗出较多，坏死组织切除后使用VSD技术吸引，并予以敏感抗生素冲洗，待创面相对干净后再行皮瓣移植修复。术前皮瓣穿支血管定位：所有患者术前均行彩色多普勒超声检查了解穿支数量及穿出点体表位置，部分患者同时采用血管造影了解穿支血管起源、走向、血管蒂长度、管径[6-7]。

1.2.2 手术方法 受区处理：创面彻底清创，予以庆大霉素湿敷10 min，在非炎症区域显露受区血管。皮瓣设计：根据术前超声多普勒定位的穿支体表定位点及受区皮肤缺损的形状设计皮瓣，遇到体型较胖或受区创面较宽的患者，设计分叶皮瓣，以穿支体表定位点中心设计皮瓣，皮瓣面积适当放大10%～20%。皮瓣切取：手术在腰硬联合麻醉下进行，根据设计皮瓣形状，采用顺行切取法[8]，从皮瓣内侧逐层切开皮肤、皮下组织、深筋膜，自股直肌与股外侧肌间隙显露旋股外侧动脉降支穿支或斜支，直视下确认穿支血管进入皮瓣，然后切开皮瓣外侧缘。依据受区血管与创面的距离，切取相应长度的血管蒂，使血管吻合时张力最小，根据穿支位置、数量、来源等适当调整皮瓣位置和形式，并根据创面需要切取部分股外侧肌填塞空腔。皮瓣移植：将游离皮瓣覆盖于创面，肌肉填塞空腔，供、受区的血管采用端端吻合，缝合皮肤，皮瓣下放置引流半管，包扎。

1.2.3 受区血管吻合及供区闭合 受区动脉：11例选择足背动脉，5例选择胫前动脉，5例选择胫后动脉，4例选择足底内侧动脉；受区静脉均选择动脉伴行静脉。其中有4例双叶皮瓣穿支来源于横支及降支，将横支近端与降支远端动静脉重新吻合后拼成一蒂双瓣修复同一创面；有1例双侧股前外侧皮瓣穿支分别来源于斜支、降支，将斜支近端与降支远端动静脉重新吻合后拼成一蒂双瓣修复同一创面；有1例采用降支桥接胫后动脉远近端。1例皮瓣供区植皮，1例皮瓣供区行皮肤牵张后缝合，4例采用分叶皮瓣将皮瓣宽度转换成长度后供区直接缝合，其余患者皮瓣供区均直接缝合。

1.2.4 术后处理 术后常规抗感染、抗凝、抗血管痉挛、止痛等治疗，并予以灯烤保暖，给予专科护理。

1.3 观察指标

术后1个月内观察皮瓣成活情况，伤口有无红肿、渗出等感染征象，皮瓣供区愈合和并发症情况。末次随访时观察皮瓣外观、皮瓣感觉恢复情况、穿鞋情况、行走步态及相关并发症情况。

2 结果

2.1 供受区恢复情况

所有患者皮瓣均成活，伤口无红肿、渗出等感染征象。其中有1例患者出现皮瓣远端部分坏死，经植皮后创面愈合，皮瓣成活；2例患者出现静脉血管危象，急诊探查后皮瓣顺利成活；3例出现伤口不愈合，经扩创引流，死骨摘除，内固定取出后愈合。3例因合并跖骨缺损行髂骨瓣和腓骨瓣移植后骨折愈合，其中1例为跖骨骨不连，择期行植骨后骨折愈合。供区Ⅰ期愈合，仅遗留线性瘢痕，愈合良好，有7例出现供区皮肤感觉减退。术后随访6～18个月，末次随访时皮瓣质地柔软、有弹性，皮瓣均恢复保护性感觉，患肢可负重行走，功能恢复良好；有8例皮瓣外观臃肿影响穿鞋，行皮瓣二次整形。

2.2 典型病例

患者男，59岁，因车祸伤致左足踝部流血、畸形、活动受限6 h，于2017年8月入院，查体见左踝关节近端约10 cm处皮肤逆行撕脱至左足2～5趾近节，伤口污染严重，可见血管、神经、肌腱及部分骨质缺损，关节开放，皮肤挫伤严重，左足中足部及关节脱位(图1a、b)。急诊在腰硬联合麻醉下行左足踝部清创，关节复位克氏针内固定结合外固定支架固定，撕脱皮肤原位回植术(图1c)。术后出现撕脱皮肤坏死(图1d)，创面内渗出明显(图1e)，分泌物培养示阴沟肠杆菌阴沟亚种。术后3周予以左足踝部坏死组织切除，扩创，VSD技术吸引，创面肉芽组织生长良好(图1f)。术后7周在腰硬联合麻醉下行游离右股前外侧穿支皮瓣修复左足踝部创面，右大腿取皮左足部分创面植皮术(图1g～i)，术后常规予以抗感染、抗凝、抗痉挛、止痛等对症治疗。皮瓣修复术后3周，伤口无红肿、渗出，愈合良好，皮瓣成活后顺利出院。术后随访8个月，皮瓣成活良好，皮瓣稍臃肿，无破溃，皮瓣感觉恢复至S2，足踝部关节活动良好，可正常负重行走(图1j、k)。

a：受伤时创面情况；b：受伤后足正斜位X射线片；c：原位回植术后情况；d：撕脱皮肤回植术后皮肤坏死情况；e：清除坏死组织后创面渗出情况；f：VSD技术吸引后创面情况；g：股前外侧皮瓣设计；h：皮瓣修复手术时创面情况及皮瓣切取情况；i：皮瓣修复术后即刻外观；j：术后8个月足正面观；k：术后8个月足侧面观

3 讨论

3.1 感染性创面的特点及术前处理

足踝部严重软组织损伤常常是由高能量损伤所致，本研究中大多数患者致伤原因是车祸、机械碾压。此类损伤的特点是皮肤缺损面积大，常伴有骨、关节、肌腱、血管损伤，创面污染严重，再加上足踝部无丰富的肌肉组织，皮下即肌腱、骨骼，血供不丰富，易出现创面感染。本组25例患者全部为开放性损伤，创面有不同程度红肿、渗出、骨及肌腱外露，其中细菌培养结果阳性20例，引起感染的细菌主要为革兰氏阴性菌，以革兰氏阴性杆菌为主，如铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌；而革兰氏阳性菌主要为革兰氏阳性球菌，如金黄色葡萄球菌[9]。这几类细菌在自然界及健康者的皮肤、呼吸道和肠道中广泛存在，是较为普遍的条件性致病菌。若皮肤丧失天然的保护屏障，易被上述细菌侵袭。本研究术前根据药物敏感性试验结果使用敏感抗生素静脉滴注，换药时使用庆大霉素湿敷抑制细菌生长，以防止感染性创面形成，其临床修复较为棘手，且对移植皮瓣成活极为不利。Morgan等[10]认为术前创面情况直接关系到移植皮瓣的成活率，影响临床效果。因此，术前应对感染性创面认真处理。本研究中有9例因创面渗出较多使用VSD技术吸引1周后予以换药，以充分引流、消除水肿，增加创面的局部血流，减少创面内的细菌数量，加快肉芽组织的生长速度，从而有效地促进创面愈合[11]。此外，术前控制血糖、血压和纠正贫血、低蛋白血症，提高机体免疫力，利于皮瓣的成活，可有效避免感染，促进伤口愈合，降低手术的危险性。

3.2 足踝部感染性创面修复皮瓣的选择

足踝部主要功能是负重行走，足背皮肤薄且疏松，易于移动，有利于足踝部关节的屈伸活动，足底皮肤皮下组织厚，有利于吸收振荡，便于负重行走。过去针对足踝部创面的治疗，常采用长期换药，待创面肉芽组织生长良好后游离植皮或采用邻近皮瓣转移修复的方法，虽然可以闭合创面，但患者住院时间长、并发症多，植皮与皮下组织容易粘连，影响肌腱滑动，且植皮后皮肤不耐磨，容易破溃，邻近皮瓣能修复的面积小，血供不够充足，抗感染能力有限，使足部功能受到较大影响。因此，在足踝部创面的修复中应根据解剖和生理特点选择不同的修复方法。1984年，我国学者徐达传等[12]、罗力生等[13]首先报道股前外侧皮瓣的解剖学和临床应用。目前股前外侧穿支皮瓣已成为修复组织缺损的常用皮瓣之一，临床上称之为“万能皮瓣”[14-15]。

足踝部易受到高能量暴力损伤，且因足踝部无丰富的肌肉组织，皮下即肌腱、骨骼，血供不丰富，容易造成局部感染，创面修复时需要皮瓣有充足的血供，或者采用肌皮瓣来填塞死腔，从而控制感染。血供丰富的皮瓣覆盖创面可有效控制局部感染，为了增加皮瓣的血供，临床上有两种方法：①将皮瓣穿支血管蒂与皮瓣以外的远处受区血管进行吻合，称为外增压[16]；②将皮瓣穿支血管蒂与皮瓣内部自身血管蒂的另一个分支进行吻合，称为内增压或涡轮增压[17]。1992年，美国Core等[18]首先通过涡轮增压的方法来增加皮瓣血供。本研究有5例采用了内增压的方式，即将皮瓣内的多个分支进行吻合，串联成一个蒂多个分支的皮瓣，从而增加皮瓣的血供。由于肌皮瓣血运丰富，肌肉填塞空腔，消灭了局部死腔，减少了感染的发生，抗感染作用好，血供丰富的皮瓣修复感染性创面已得到临床肯定[19]。本组病例中有5例患者采用股前外侧肌皮瓣来修复足踝部感染性创面，效果较好。

3.3 手术应注意的事项

应用股前外侧穿支皮瓣修复足踝部感染性创面是临床上一种有效的方法。为了确保手术成功及获得预期疗效，需注意以下几点：①皮瓣修复术前，需将坏死组织彻底清除，创面彻底清创，对于渗出较多的创面使用VSD技术吸引并持续冲洗1周，同时使用敏感抗生素治疗，待创面相对清洁，创面无明显渗出时方可进行皮瓣移植。②术前常规使用超声多普勒血流探测仪定位穿支点并标记，对于第1次手术时发现胫前、胫后动脉均损伤，术前需行血管造影检查了解受区血管情况。③术中需充分评估受区创面及血管情况，若创面内有空腔或骨缺损，需携带部分肌肉填塞空腔及骨缺损。受区血管吻合口需离炎性创面2 cm左右，保证受区血管床条件良好。④切取皮瓣时一般采用顺行切取法，先切开皮瓣内侧，于深筋膜层直视下探查确定存在穿支进入皮瓣、穿支血管口径适宜时再完全切取皮瓣。⑤分离穿支时注意携带小部分肌袖保护穿支，以减少穿支血管痉挛的发生。若术中发现股神经肌支在两个穿支之间穿过，无法分出时，可将肌支在入肌点附近剪断后重新吻合。⑥在显微镜下吻合血管时若发现穿支动脉血管口径与受区动脉血管口径相差较大，可将较细的动脉剪成鱼口状，增大血管口径后予以吻合，或者采用端侧吻合法及静脉桥接的方式进行吻合，术中注意将血管内膜外翻，以确保血管吻合质量。⑦皮瓣移植后，皮瓣下需放置多根橡皮半管充分引流。⑧术后抬高患肢，石膏外固定制动，予以灯烤保暖。⑨术后常规行抗感染、抗凝、抗血管痉挛、止痛等处理，并行专科护理，密切观察皮瓣血运情况，谨防血管危象发生。⑩对于肤色白或肤色较黑的患者，观察皮瓣颜色及毛细血管反应比较困难，可在皮瓣上作小切口，肝素棉球湿敷观察小切口渗血情况，若皮瓣上切口渗血红润、渗血明显，说明皮瓣血运良好，若皮瓣切口渗血缓慢，说明存在动脉供血不足，若皮瓣切口渗血快、血液颜色暗，说明存在静脉回流不畅，均需要及时予以处理。

综上所述，股前外侧穿支皮瓣血供丰富，可设计成嵌合肌皮瓣或内增压型皮瓣，抗感染能力强，可有效地控制感染，应用股前外侧穿支皮瓣不同术式修复足踝部感染性创面可获得满意的临床疗效，是临床修复感染性创面的一种理想选择。