腔内治疗应用于主动脉弓部病变患者的临床疗效

任明明，韩 振，冯 钢，黄 磊，吴永前，许志锋，欧阳春

(北京大学深圳医院心血管外科，广东 深圳 518000)

主动脉弓部处于主动脉与降主动脉间，表现为半弧形，属于头颈部与上肢血液供给的主要动脉[1]。主动脉弓部病变会对患者的生命安全造成极大威胁。临床中主动脉弓部病变主要分为弓部动脉瘤、弓部夹层、穿透性溃疡以及Stanford B型夹层逆行损伤弓部等[2]。现阶段对于主动脉弓部病变的治疗主要为重建附近血管功能，该类技术虽然治疗效果较好，但是术中安全性以及术后中远期疗效无法保障，而随着医疗技术的不断更新，安全、显效、微创以及快速恢复已经成为现代外科治疗的新理念[3-4]。主动脉腔内修复术(endovascular aortic repair，EVAR)经过多年的发展已逐步完善，其具有手术治疗安全系数较高、并发症少等特点，已成为现阶段Stanford B型夹层以及胸主动脉瘤的重要治疗方法[5-7]。但目前EVAR治疗主动脉弓部病变的中远期效果尚不明确[8]。因此，本研究选取我院收治的主动脉弓部病变患者为研究对象，探讨EVAR治疗主动脉弓部病变的中远期疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2014年1月至2018年12月于我院行EVAR的80例主动脉弓部病变患者临床资料，其中男42例，女38例；年龄27～63岁，平均(51.8±8.2)岁；体质量为45.8～88.5 kg，平均(68.5±5.15)kg；疾病类型：主动脉弓部分支的Stanford B型主动脉夹层45例，主动脉弓部真性动脉瘤14例，主动脉弓部假性动脉瘤10例，主动脉弓穿透性溃疡6例，主动脉食管瘘5例。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者均签署手术知情同意书。纳入标准：①经胸部主动脉、腹部主动脉和颈部血管增强螺旋CT与三维重建确诊为Stanford B型主动脉夹层、主动脉弓部真性动脉瘤、主动脉弓部假性动脉瘤、主动脉弓穿透性溃疡、主动脉食管瘘，且行腔内修复术；②无精神障碍，可正常交流；③心肺功能指标异常，无法耐受开胸手术；④其他重要脏器无严重功能疾病。排除标准：①主动脉病变累及主动脉近端、主动脉弓上无名、左颈总、左锁骨下动脉，有远端脏器供血受限等主动脉腔内修复术禁忌证；②主动脉弓严重扭曲成角；③主动脉弓分支血管开口呈瘤样扩张；④升主动脉扩张，直径>45 mm。

1.2 方法

1.2.1 术前影像学评估 术前应用CT血管造影(computerized tomographic angiography，CTA)技术对患者主动脉弓部情况进行检查。按照影像资料结果评估患者主动脉弓部病变程度，评估内容主要为夹层第一创口损伤位置，主动脉弓部分支受侵袭情况，真假腔和腹腔分支血管血液供给状况，动脉瘤体积、范围、改变程度以及附壁血栓水平，穿透性溃疡的位置、体积，入路动脉内径水平、改变程度、粥样斑块，颅脑部位血液供给情况(包括颈动脉、椎基底动脉以及Willis环等状况)；准确测量患者第一创口损伤位置或者动脉瘤近端到左锁骨下动脉、左颈总动脉或者无名动脉开口后部边缘的长度和主动脉瘤直径，为手术方案的制订以及覆膜支架的选取提供精准的参考数据[9]。

1.2.2 手术方法 根据患者情况，62例行气管插管复合静脉麻醉，18例行硬膜外复合静脉麻醉。按照术前拟定的手术方案，26例患者经CTA评估为主动脉弓闭塞性病变，先接受解剖外旁路手术，其中左颈总动脉—左椎动脉2例，右颈总动脉—左颈总动脉11例，右颈总动脉—左颈总动脉—左锁骨下动脉2例，升主动脉—无名动脉—左颈总动脉5例，升主动脉—无名动脉6例。

所有患者均在介入导管手术室内进行腔内修复术。入路动脉均选取股动脉，穿刺或切开右侧/左侧腹股沟，采用Seldinger穿刺法，通过股动脉传入泥鳅导丝，置入5F猪尾造影导管进行升主动脉造影，再次确定主动脉弓部病变情况和旁路人工血运情况，将泥鳅导丝撤出后于升主动脉置入260 cm的Lunderquist导丝，覆膜支架传导系统采用肝素盐水将气体排放后，沿Lunderquist导丝将覆膜支架传导系统推送至主动脉弓部，透视下准确锁定释放位置，并释放覆膜支架。44例患者第一创口损伤位置或者动脉瘤近端到左锁骨下动脉开口后部边缘长度短于15 mm，其中32例Ⅰ期直接覆盖左锁骨下动脉；2例行左颈总动脉—左椎动脉旁路手术后覆盖左锁骨下动脉；4例出现主动脉弓小弯侧的穿透性溃疡，应用覆膜支架近端开槽手段保留左锁骨下动脉；2例采用烟囱技术重建左锁骨下动脉(图1)。21例患者病变近端距离左颈总动脉开口边缘长度短于15 mm，其中12例行解剖外旁路手术后覆盖左颈总动脉和左锁骨下动脉；7例采用烟囱技术重建左颈总动脉。12例患者病变累及全部头臂动脉，均在行解剖外旁路手术后覆盖无名动脉、左颈总动脉以及左锁骨下动脉。覆膜支架放置后，再次通过升主动脉造影明确支架位置、是否出现内漏及旁路人工血管和支架应用效果。

图1 Stanford B型主动脉夹层烟囱技术重建左锁骨下动脉后矢状位CT

1.2.3 术后处理 手术结束后，所有患者均转移至ICU。重点关注患者服用药物对血压的控制效果，观察患者精神意识、四肢肌力、感官效果以及上肢血压指标、脉搏频次、皮肤颜色以及温度等指标，观察患者两侧下肢动脉搏动情况。接受全身麻醉的患者彻底清醒后，若能够自主呼吸，病症无明显波动后，移除气管插管设备；实行杂交和烟囱治疗的患者若出血量低于15%总血量，便可进行适当抗凝治疗[10]。

1.3 观察指标

记录患者手术时间、术中出血量、呼吸机辅助时间、ICU时间、术后运动恢复时间、术后饮食恢复时间、住院时间等指标。术后2周、3个月、6个月、12个月以及每年进行CTA随访，观察患者主动脉支架和烟囱支架表现，是否存在Ⅰ～Ⅳ型的内漏，夹层假腔或者动脉瘤腔血管栓塞情况，旁路人工血管或者覆膜支架应用效果等。其中Ⅰ型内漏指支架型血管与自体血管无法贴合导致的内漏，是最为常见的类型；Ⅱ型内漏指支架型血管与人工血管部分破裂接口无法紧密贴合导致的内漏；Ⅲ型内漏指支架型血管与人工血管破裂接口无法紧密贴合导致的内漏；Ⅳ型内漏指支架型血管与人工血管大量破裂接口无法紧密贴合导致的内漏。记录患者治疗前后脑梗死、暂时性神经功能障碍、脊髓损伤、肺部感染、肾功能不全透析情况。治疗前及治疗后2周，采用自我护理能力测定量表[11]评估患者自我管理能力，评分越高表明患者自我管理能力越强；治疗前及治疗后1个月、3个月、6个月采用生存质量评分表[12]评估患者生存质量，评分越高表明患者生存质量越好。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 手术效果

80例患者均取得技术性成功，术后3例(3.75%)患者出现左顶枕叶大面积阻塞合并肺炎、肾功能不全，治疗后疾病进展未得到良好控制，自行出院；其余77例(96.25%)患者均未发生较为严重的并发症，病情进展均得到良好控制，痊愈出院。术中覆膜支架直径为27～44 mm，平均(34.5±2.5)mm；治疗期间升主动脉造影显示主动脉覆膜支架位置固定精准，术后影像学检查显示，旁路人工血管和烟囱支架、覆膜支架在位良好，应用效果好。手术时间为(1.51±1.00)h，术中出血量为(150.54±90.01)mL，呼吸机辅助时间(23.01±1.58)h,ICU时间(74.30±6.71)h，术后运动恢复时间为(49.45±21.10)h，术后饮食恢复时间为(25.18±11.23)h，住院时间为(12.09±4.05)d。

2.2 随访结果

由于3例患者疾病无法得到控制，因此本研究仅对其余77例患者进行随访，随访时间为36个月。77例患者术后生存质量均较好，其中6例患者进行锻炼后出现晕眩及左上肢肌力降低等左锁骨下动脉窃血综合征症状，未对其进行特殊治疗，30 d内症状显著缓解。51例患者随访时间超过12个月，其中预先接受解剖外旁路手术18例，单纯接受腔内修复术33例，患者均未发生神经系统或机体缺血性相关疾病，也未出现支架相关死亡情况。15例患者出现内漏症状，Ⅰ型 9例，Ⅱ型6例；其中8例内漏数量较少，未进行处理；7例患者内漏数量较多，且全部为Ⅰ型，采用球囊扩张治疗后，内漏程度得到明显改善，3例为Ⅱ型，2例为Ⅲ型，2例为Ⅳ型。术后影像学检查显示，覆膜支架全部置于目标血管中，并且均能促进目标血管血液流动(图2、3)。

a:术前断裂较大，位于左锁骨下动脉远端，距左锁骨下动脉的距离小于2 cm(箭头所示主动脉支架及烟囱支架位置)；b：中段已完全密封；c：术后3个月CTA提示烟囱支架和主动脉支架在位良好

a：左锁骨下动脉参与主动脉弓瘤，距左颈总动脉的距离小于2 cm(箭头所示主动脉支架及烟囱支架位置)；b：主动脉弓瘤术后完全封闭，没有明显的Ⅰ型内漏；c：术后3个月CTA提示烟囱支架和主动脉支架无阻塞、渗漏或泄漏

2.3 治疗前后患者症状改善情况

与治疗前相比，治疗后患者脑梗死、暂时性神经功能障碍、脊髓损伤、肺部感染、肾功能不全透析等症状均改善(P<0.05)，见表1。

表1 患者治疗前后机体症状改善情况[n=80,例(%)]

2.4 治疗前后患者自我管理能力情况

与治疗前相比，治疗后患者自我管理能力各项指标均发生改变，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 患者治疗前后自我管理能力比较分)

2.5 患者生存质量评价

与治疗前相比，治疗后患者健康情况、生理领域、心理领域、社会关系领域、环境领域、家庭领域、饮食领域各评分及生存质量总体评分均显著升高(P<0.05)，见表3。

表3 患者生存质量评分分)

3 讨论

在行腔内修复过程中，选取覆膜支架对左锁骨下动脉或者左颈总动脉进行阻隔，再沿左锁骨下动脉或左颈总动脉将相应覆膜支架置于主动脉支架和主动脉壁间，支架打开后，近心端高于主动脉支架覆膜区域5～10 mm，远端进入左锁骨下动脉或左颈总动脉内，凭借烟囱支架的支持效果建立通道，进而重建左锁骨下动脉或左颈总动脉[13]。在使用腔内修复术治疗胸主动脉病变时，通常需选取超过15 mm的近端锚定区域，以确保获得良好的疗效[11]。有研究表示，在治疗主动脉弓部病变时，因主动脉弓部位置扭曲极为严重，近端锚定区域选取需超过20 mm[12]。由于主动脉弓部病变毗邻或者累及分支血管，使得近端锚定区域不足，导致腔内修复术的应用受到阻碍[14]。因此，可通过行解剖外旁路手术重建主动脉弓，确保主动脉弓部主要分支血管正常运行，以保证足够的近端锚定区域。在临床治疗中应用较为普遍的解剖外旁路手术主要有同侧转流、对侧转流以及升主动脉转流[15]。同侧转流：左椎动脉或左颈总动脉—左锁骨下动脉；对侧转流：右颈总动脉—左颈总动脉、右颈总动脉—左颈总动脉—左锁骨下动脉；升主动脉转流：左颈总动脉、左锁骨下动脉、升主动脉—无名动脉。本研究共26例患者采用解剖外旁路手术，联合应用三种旁路手术方式对近端锚定区进行拓展，进而完成血管腔内修复术，且均取得了技术成功。

联合解剖外旁路手术可明显减轻体外循环受损程度，避免开胸治疗，但是该技术亦对固有的解剖学结构造成损伤，患者依然存在脑梗死、脑缺血等风险[16]。现阶段众多学者认为，病变累及左锁骨下动脉且右侧椎动脉、两侧颈动脉和Willis环无异常时，无需重建左锁骨下动脉，可直接行覆盖治疗，虽然部分患者有发生窃血综合征的风险，但通常较为轻微，术后初期常可缓解[17-19]。本研究随访期间6例患者出现左锁骨下动脉窃血综合征，未对其进行特殊治疗，病症均在30 d内显著缓解，与以上研究结果一致。虽然腔内修复术创口较小，但是由于操作较为困难，使内漏的风险增加，并且因不同患者的主动脉弓以及分支血管在解剖学中存在明显差别，使得解剖外旁路手术在临床中的应用受限，本研究15例患者有内漏形成，经治疗后内漏程度均明显改善。

赵玉玺[20]的研究指出，采用腔内治疗术治疗主动脉弓部病变，可明显提高患者的生存质量，改善患者的预后，减轻患者的负担。本研究结果显示，与治疗前相比，治疗后患者自我管理能力评分均明显提高，且治疗后患者生存质量评分均显著上升，表明腔内治疗可提高患者的生存质量以及自我管理能力。原因可能与腔内修复术后患者承受疾病的折磨以及心理压力得到缓解，且随着时间的延长，未出现较为明显的不良事件，加快了机体及生活能力的恢复。

综上所述，腔内治疗应用于主动脉弓部病变患者伤口较小，可提高临床疗效，促进患者预后，提高生存质量。但本研究样本量较小，结论可能缺乏普适性；且主动脉弓部病变手术临床状况较为复杂，主动脉腔内修复术手术方式较为多样，选取的患者在术式应用方面存在差别,因此需扩大样本数量、统一术式，以进一步验证其疗效。