探讨内外侧联合入路手术治疗踝关节骨折脱位合并后Pilon骨折的疗效

殷平峰，张明星，赵夺

（江苏省连云港市灌南县第一人民医院 骨科，江苏 连云港）

0 引言

在临床上踝关节骨折脱位是关节部位损伤的疾病之一，治疗方法应根据患者病情严重程度进行选择[1]。如脚踝骨折和扭伤症状较轻，中医治疗能够发挥较高效果；如情况严重，必须采用手术治疗来矫正脚踝脱臼，手术主要目的是矫正踝关节脱位，进行位置复位，使脚踝恢复正常，这样有助于迅速康复。后Pilon骨折为一种涉及到胫距关节面的胫骨远端骨折，也是临床骨科处理难度较大的骨折之一。后Pilon骨折通常与高空坠落和车祸受伤有关，在经过影像学检查后，后Pilon骨折影像学表现通常为胫骨远端关节凹凸不平，观察到关节面存在表面断裂、位移、关节表面坍塌、骨质疏松等表现[2]。在对后Pilon骨折进行观察与实施治疗措施时，通常采取对后Pilon骨折解剖复位，重建腓骨完整性，重建踝穴等方式，对于病人关节抗伤性腓骨关节稳定性均较为关键[3]。因此本次研究选取我院12例踝关节骨折脱位合并后Pilon骨折患者实施内外侧联合入路手术，观察其治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

抽取12例入院治疗踝关节骨折脱位合并后Pilon骨折患者，时间为2018年9月至2021年3月，实施内外侧联合入路手术治疗，评估治疗前后生活质量。男/女病例数为6/6例，年龄 18~68岁，平均（43.00±4.65）岁，病程 5~10 d，平均（7.50±1.62）d。受伤因素：3例（25.00%）患者为坠落伤，6例（50.00%）患者为交通事故伤，3例（25.00%）患者为平地扭伤。对本次研究患者检查：使用X线平面扫描、CT扫描。其中外踝骨折患者为12例（100.00%），为闭合性骨折，Weber C型裸关节骨折脱位合并后Pilon骨折，扫描显示关节软骨出现面塌陷。

1.2 方法

所有患者在手术前，首先要进行跟骨牵引以消除患肢水肿，且进行适当的药物对症治疗。实施腰硬联合麻醉，绑止血带止血。手术中取漂浮体位，即先取侧俯卧位，对手术区进行消毒，在外踝后缘与跟腱外侧缘的中央做10 cm长的纵切口，将切口逐层切开之后，向前牵拉腓骨长、短肌腱，向后牵开长屈肌腱，显露外踝和后踝骨折处。C形臂透视下复位骨折，以1/3管型接骨板置于外踝后方，后踝骨折块以T型锁定接骨板及螺钉内固定。再取仰卧位，在内踝骨折处做纵弧形切口，逐层切开显露骨折端，内踝骨块通常较大，以1/3管型接骨板塑形后内侧阻挡固定，再辅以1枚4.0 mm空心螺钉固定内踝。详细记录所有患者的住院时间，切口愈合时间、骨组织愈合时间。

1.3 观察指标

详细记录所有患者的住院时间，切口愈合时间、骨组织愈合时间、Kofoed评分、优良率。使用生活质量表进行评估，生活质量评分越高，生活质量越高，比较治疗前后患者的生活质量。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 患者各项指标阐述

手术用时 80~120 min，平均（100.00±4.62） min；住院时间9~15 d，平均（12.00±1.98） d；所有患者伤口一期愈合且愈合顺利，愈合时间12~16周，平均（14.00±1.97）周，未出现骨折畸形愈合和骨不愈合现象。在治疗后，经手术后6周、12周、24周、48周随访调查显示，Kofoed评分为72~100分，平均（86.00±3.97）分。优良率：在这之中：9例（75.00%）患者为优、2例（16.67%）患者为良、1例（8.33%）患者为可，优良率11例（91.67%）。

2.2 患者治疗前后生活质量评分比较

表1所示，与治疗前相比，观察组治疗后生活质量偏高（P<0.05）。

表1 患者治疗前后生活质量评分比较（±s, 分）

表1 患者治疗前后生活质量评分比较（±s, 分）

时间 例数 角色受限 躯体疼痛 生命活力 感情因素 社交能力 精神健康 总体健康 活动能力治疗前 12 65.33±2.35 68.44±1.92 68.64±1.82 69.42±2.56 63.22±9.15 64.12±8.46 63.28±6.87 65.87±8.22治疗后 12 96.34±1.25 96.87±2.23 97.82±1.24 95.42±3.20 94.87±2.18 96.15±1.88 98.35±1.48 97.44±1.67 t 36.841 9.536 42.216 20.063 6.570 7.349 7.330 6.259 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

3 讨论

临床上，踝关节骨折脱位属于普遍性运动性骨折类型之一，常发生在暴力作用后，踝关节骨折脱位占所有骨折9%[4]。脚踝骨折后，其具有脚踝剧烈疼痛、变形、关节肿胀、皮下淤血等主要临床症状。在病情发展后可能出现行动受限、脚部血液循环受干扰出现血液循环障碍等情况。在诊断脚踝关节骨折脱位时，需要医生对患者进行面对面触摸诊断和X光、CT等影像学检查手段辅助诊断[5]。为治疗踝关节骨折脱位，必须根据具体骨折情况制定相关治疗计划。如果患者未出现移位踝关节骨折则使用常规石膏固定治疗；若患者有移位踝关节骨折现象则需要进行手术；临床研究显示，临床有约46%的WeberB或C型脚踝骨折合并胫骨远端后端骨折。过去的临床观点认为踝关节骨折脱位和后Pilon骨折的区分点在于：踝关节骨折脱位骨折块在胫骨远端切迹的50%以上。有研究表明，骨折块超过25%胫骨远端关节面矢状面均需要关节手术治疗。后Pilon骨折是一种比较复杂脚踝损伤类型，在治疗过程中使用的治疗方法影响到患者预后效果，如果不进行复位，使用螺钉镶嵌后拉力固定，将会影响到患者预后。对后脚踝进行固定，有助于胫腓关节稳定，可使腓骨完整，更符合解剖学和腓骨复位[6]。后脚踝骨折后，重心从关节移到前部内侧，后部脚踝骨折后将出现畸形愈合，影响脚踝功能，也降低患者未来生活质量。

本次研究采用一种先进的手术方法：内外侧联合入路手术，对踝关节骨折脱位和后Pilon骨折患者进行临床治疗，当患者骨折块大于5%胫距关节表面后，和关节面的台阶大于1 mm，患者出现关节炎的几率比单纯骨折块大，一个简单骨折块胫距关节表面5%的患者高。胫骨远端后部小骨折或简单使用前后拉力螺钉固定不复位，将影响患者预后。后脚踝固定对于创伤后关节稳定性非常重要，能够恢复腓骨完整性，促进腓骨解剖收缩[7]。后脚踝骨折后，重心在关节向内前侧移动，和愈合后脚踝变形可能会导致功能和生活质量低下。

现阶段，对后踝骨折使用均为切开复位内固定，较容易出现骨关节炎，对于后Pilon骨折的研究也在不断推进。由于其损伤机理较为复杂，治疗方式较多，手术策略和方法不断改进。选择入路方法主要取决于对患者关节损伤的病理解剖学，以及对内固定的选择，与外伤相关脚踝骨折（例如，三角形韧带断裂、下胫腓前韧带或后韧带断裂、腓骨骨折等），骨折类型越复杂，就越需要采取一种合理的直视范围超过单株的入路（例如，外、内、后侧），可直接看一列以上[8]。后外侧入路方法更经常用于同时固定合并远端腓骨关节复合骨折，尤其适用于部分后部骨折与较少后侧骨折。因为其局部软组织较厚，包括腓骨肌、拇长屈肌，手术后并发症发生概率较小，但在分离皮下组织时，应注意保护腓骨神经。后内侧入路对延伸到后内侧大小骨折增加良好视野，延伸到后面内部，能直接发现踝关节骨折脱位合并后Pilon骨折，有效地去除骨关节的碎片，并能充分显露和治疗后侧距骨体部骨折。在采用后内侧入路时，应谨慎行事，避免后胫动脉和胫神经损伤引起的手术后并发症。虽然后侧入路方法比较简单，但重点应放在软组织问题上：由疤痕组织形成肌腱和神经血管束形成的问题。后内侧入路方法主要局限是，在双踝和三踝骨折情况下，不能治疗外踝骨折或远端腓骨骨折。何嘉承等[9]提供先进治疗复杂胫骨骨折后Pilon骨折方法，详细描述手术方法和解剖学标记，从内到外脚踝，能够充分识别后柱和远端腓骨，可避免大量软组织损伤。在治疗后后Pilon骨折时，多使用后内侧入路[10]。

本次研究结果显示：手术用时80~120 min，平均（100.00±4.62） min；住院时间9~15 d，平均（12.00±1.98） d；所有患者伤口一期愈合且愈合顺利，愈合时间12~16周，平均（14.00±1.97）周，未出现骨折畸形愈合和骨不愈合现象。在治疗后，经手术后6周、12周、24周、48周随访调查显示，Kofoed评分为72~100分，平均（86.00±3.97）分。优良率：在这之中：9例（75.00%）患者为优、2例（16.67%）患者为良、1例（8.33%）患者为可，优良11例（91.67%）；与治疗前相比，观察组治疗后生活质量偏高（P<0.05）。

综上所述，对踝关节骨折脱位合并后Pilon骨折内外侧联合入路手术治疗手术效果好，可暴露Pilon骨折后内侧及后外侧骨折块，可及时对关节面、内踝骨折等的坍塌面进行修复，能获得较高的治疗效果。