脑卒中后抑郁与卒中后认知障碍的关系研究*

陆 毅，李海华，余建伟，陈 甜，梁洪涛

(重庆市合川区人民医院神经内科，重庆 401520)

脑卒中具有病死率高、致残率高、复发率高等特点，已成为我国居民死亡的第一位原因，是我国重大慢病防控和科研的热点[1]。脑卒中患者后遗症及并发症较多，不但可能出现躯体功能障碍，还可出现脑卒中后抑郁(PSD)和脑卒中后认知障碍(PSCI)等常见并发症，严重影响患者生活质量，且明显增加了患者家庭及社会负担。为此，本研究探讨了PSD与PSCI的关系，以期对脑卒中患者相关并发症的防治有所裨益。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1一般资料 选取2018年1月至2020年6月本院收治的首次发病的脑卒中患者256例，其中男102例，女154例；年龄42～76岁，平均(61.84±5.93)岁；脑梗死185例，脑出血71例。本研究经本院医学伦理委员会批准，患者均签署本研究知情同意书。

1.1.2纳入标准 (1)首次发病，起病1周内入院；(2)符合《中国脑血管疾病分类2015》的脑卒中诊断标准[2]，并经头颅CT或磁共振成像检查证实；(3)意识清楚，能配合完成相关量表评定。

1.1.3排除标准 (1)明显失语、失用、听力障碍、意识障碍等不能配合者； (2)既往有脑卒中病史、认知障碍、抑郁病史、精神病史及1年内有重大精神创伤史。

1.2方法 对256例患者分别在入院后第1、4周时进行汉密尔顿抑郁量表(HAMD)和蒙特利尔认知功能评估量表(MoCA)评定。所有量表评定均由2名医学心理学相关人员共同完成。评定一致性K=0.90。具体评定方法如下。

1.2.1抑郁评定 采用HAMD(17项)版本，≤7分为正常，8～17分为轻度抑郁，18～23分为中度抑郁，≥24分为重度抑郁。PSD诊断符合《卒中后抑郁临床实践的中国专家共识》的PSD诊断标准[3]：(1)抑郁发生于脑卒中后1年内。(2)至少符合以下2条核心症状中的1条：①经常发生的情绪低落；②对日常活动丧失兴趣，无愉快感。(3)其他非核心症状，如精力明显减退、精神运动性迟滞或激越、自我评价过低、入睡困难、睡眠浅多梦、易惊醒和早醒、不明原因疼痛、食欲减退或亢进、性欲减退等。(4)HAMD(17项)评分大于7分。

1.2.2认知功能评定 采用MoCA，<26分表示存在认知障碍。PSCI诊断符合《卒中后认知障碍管理专家共识》PSCI诊断标准[4]：(1)认知障碍在脑卒中后6个月内出现；(2)在执行功能/注意力、记忆力、语言能力及视空间能力等方面至少存在1个领域受损；(3)MoCA评分小于26分。

2 结 果

2.1第1、4周PSD、PSCI发生情况比较 256例患者第4周PSD发生率较第1周升高，但差异无统计学意义(P>0.05)；第4周PSCI发生率明显高于第1周，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 第1、4周PSD、PSCI发生情况比较[n(%)]

2.2PSD组与非PSD组患者PSCI发生情况比较 PSD组患者第1、4周PSCI发生率[分别为69.70%(46/66)、76.54%(62/81)]均明显高于非PSD组[分别为30.00%(57/190)、36.57%(64/175)]，差异均有统计学意义(P<0.05)；PSD组患者第1周PSCI发生率与第4周比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3PSD组与非PSD组MoCA评分比较 PSD组患者第1、4周MoCA评分[分别为(18.9±5.2)、(19.3±5.9)分]均低于非PSD组[分别为(26.4±1.4)、(26.2±2.0)分]，差异均有统计学意义(P<0.05)；2组患者第1周MoCA评分与第4周比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.4不同程度PSD患者MoCA评分比较 中度抑郁组患者第1、4周MoCA评分[分别为(15.5±3.5)、(14.4±3.9)分]均明显低于轻度抑郁组[分别为(22.3±2.6)、(23.2±3.6)分]，重度抑郁组患者第1、4周MoCA评分[分别为(11.4±2.6)、(12.7±4.1)分]均较轻度抑郁组更低，差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.5PSCI组与非PSCI组患者HAMD评分比较 PSCI组患者第1、4周HAMD评分[分别为(12.6±6.8)、(11.4±7.3)分]均高于非PSCI组[分别为(5.3±1.8)、(5.7±2.5)分]，差异均有统计学意义(P<0.05)。2组患者第1周HAMD评分与第4周比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

急性脑卒中是神经科常见急症，患者病情进展迅速，不但发病率高，且致残率、病死率也高。PSD、PSCI作为脑卒中患者常见并发症受到广泛重视，并成为临床研究热点。PSD是患者脑卒中后才出现的抑郁状态，可表现为思维迟缓、兴趣下降、情绪低落，以及不同程度入睡困难、睡眠维持困难、早醒等睡眠障碍[5]。PSCI多指患者在脑卒中后6个月内出现的认知功能损害，包括记忆力、理解力、语言、执行功能等不同程度障碍。PSD和PSCI在一定程度上可延长患者住院时间、降低身体机能、增加语言障碍及躯体残疾，增加患者死亡的风险[6-7]。

有研究表明，PSD发生率为 5.00%～67.00%[8]。对于PSD患者的抑郁程度不同研究差异较大，一项针对脑卒中后情绪障碍的meta分析表明,PSD总患病率为33.50%，其中轻度抑郁占13.10%，重度抑郁占17.70%[9]；而ILUT 等[10]研究表明，PSD在卒中发生后5年内患病率可达50.00%，轻度抑郁与重度抑郁发生率大致相当；还有研究发现，PSD可能与性别有关，女性较男性发病率更高，且更严重，但在6个月后这种差异却不明显[11]。本研究结果显示，脑卒中患者第1周抑郁发生率为25.78%，第4周为31.64%。且均以轻、中度抑郁为主，重度抑郁者第1、4周仅分别占3.12%、3.52%；随着病程的增加，PSD发生率逐渐增加。可能因为患者在脑卒中后出现躯体功能缺损、生活能力下降、家庭和社会角色改变及自我调控能力差等，随着病程延长，各方面功能的恢复达不到预期效果，可能进一步加重或出现抑郁情绪，从而增加了PSD发病率。

关于PSCI发生率的研究，因采用的评定量表与评定时间不同而差异较大。PASI等[12]研究表明，PSCI发生率为6.00%～32.00%，且多为缺血性脑卒中所致；有研究表明，PSCI发生率高达80.97%[13]；也有学者认为，随着年龄增加，PSCI发生率逐渐增加[14]。本研究结果显示，第1周PSCI发生率为40.23%，第4周为49.22%，且随着病程增加发生率逐渐增加，差异有统计学意义(P<0.05)。

PSD与PSCI是脑卒中后常见并发症，PSD患者常伴认知功能损害，PSCI患者常伴抑郁症状，二者关系复杂，且相互影响[15]。TERRONI等[16]研究表明，脑卒中后3个月内PSD发生率为22.00%～31.00%，存在认知障碍者占35.20%～87.00%，主要表现在记忆力、语言、执行功能和处理速度等方面。MOHD等[17]采用HAMD及艾登布鲁克认知测试评估了PSD与认知障碍的关系，结果显示，PSCI患者主要表现为记忆力、组织能力、解决问题能力、推理能力等方面受损，且抑郁是PSCI的重要预测因子。INOUE等[18]研究也表明，部分患者卒中后抑郁是引起PSCI的主要原因，随着抑郁症状的改善，认知功能也逐渐恢复。本研究将患者分为PSD组与非PSD组，结果显示，PSD组患者第1、4周PSCI发生率均明显高于非PSD组。表明PSD在PSCI的发生、发展过程中可能具有重要作用。

本研究结果显示，PSD组患者第1周PSCI发生率与第4周比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但随着PSD发生率的增加，PSCI发生率也呈增加趋势。将PSD患者按HAMD评分分组比较，结果显示，抑郁程度越严重MoCA评分越低，即认知障碍越明显，表明卒中后抑郁严重程度与PSCI的发生显著相关，差异有统计学意义(P<0.05)。将患者分为PSD组和非PSD组进行比较，前者认知障碍程度明显比后者严重，差异有统计学意义(P<0.05)，提示抑郁症状可加重患者认知障碍，并可影响其恢复。而无论PSD组还是非PSD组，第4周与第1周比较MoCA评分无显著差异(P>0.05)，说明随着病程的延长，患者认知功能损害无明显变化(P>0.05)。将PSCI组与非PSCI组HAMD评分进行比较发现：PSCI组患者第1、4周HAMD评分均高于非PSCI组(P<0.01)，提示认知功能的损害可能影响抑郁的发生、发展；而2组患者第1周HAMD评分与第4周比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，提示随着病程的延长患者抑郁程度无明显变化。

综上所述，PSD与PSCI显著相关，且相互影响。脑卒中患者因为抑郁可影响其参与治疗的信心及主观能动性，不仅影响脑卒中患者神经功能康复，也影响患者认知功能的恢复。而患者因认知功能损害，学习能力更差，降低自我情绪调节的能力与动力，以及角色转变困难，患者也更易出现抑郁或加重原有的抑郁症状。因此，尽早识别、干预PSD与PSCI能更好地降低抑郁发生率，促进患者认知功能的改善，提高患者生活质量，减轻家庭、社会负担。