支气管肺泡灌洗术联合布地奈德雾化溶液支气管内给药治疗儿童RMPP的效果*

宾松涛，王 继，王 霖，李小娟，王艳华

(昆明市儿童医院呼吸内科，云南 昆明 650000)

难治性肺炎支原体肺炎(RMPP)是指应用大环内酯类抗生素治疗1周及以上患儿仍有发热、刺激性咳嗽、咳痰等，肺部体征及影像学表现进一步加重的肺炎支原体肺炎。国内学者达成共识[1]：(1)大环内酯类抗生素治疗后疗效不佳(正规应用大环内酯类抗生素1周，病情未见好转)；(2)患儿发生肺外多系统并发症，病情较重；(3)病程较长(一般大于3～4周)，而且其中相当部分患儿为重症支原体肺炎。RMPP除肺炎支原体对肺组织的直接侵袭外，免疫性炎性反应在疾病的发生、发展中也具有重要作用，引起肺实变、肺不张、胸腔积液及塑形支气管炎等[2]。支气管镜可直接、动态观察气道病变；通过介入方法可获取病原学标本；同时，通过灌洗、吸引、细胞刷等介入技术可解除气道阻塞[3]。布地奈德雾化溶液在局部气道内给药可减轻局部气道炎性反应，缓解刺激性咳嗽症状，促进RMPP尽早好转，降低并发症发生率[4]。本研究采用前瞻性研究方法，选取本院呼吸内科收治的需给予支气管肺泡灌洗治疗的RMPP患儿120例作为研究对象，评价了支气管肺泡灌洗术联合布地奈德雾化溶液支气管内给药治疗儿童RMPP的临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1一般资料 采用前瞻性研究方法，选取2018年7月至2020年7月本院呼吸内科收治的需给予支气管肺泡灌洗治疗的RMPP患儿120例。采用随机数字表法分为对照组(53例)和治疗组(67例)。对照组患儿中男24例，女29例；平均年龄(4.1±1.6)岁；平均病程(10.12±3．01)d。治疗组患儿中男37例，女30例；平均年龄(3.2±2.5)岁；平均病程(8.24±2.34)d。2组患儿性别、年龄、病程等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审批通过(伦理编号：2018-03-050-k01)。

1.1.2RMPP内容及肺炎支原体感染标准[5-6](1)肺炎支原体抗体滴度呈4倍或4倍以上增高或减低；(2)单次测定血清特异性肺炎支原体-免疫球蛋白M呈阳性；(3)痰肺炎支原体-聚合酶链反应-DNA阳性。满足以上2项阳性可确诊为肺炎支原体感染。且符合国内学者对RMPP的共识[7]：(1)大环内酯类抗生素治疗后疗效不佳；(2)发生肺外多系统并发症；(3)病程大于3～4周；(4)发热持续10 d以上，C反应蛋白大于40 mg/L，肺部高密度均匀一致实变阴影(超过2/3肺叶，伴或不伴胸腔积液)。

1.1.3排除标准 RMPP混合其他病原体感染者及无支气管肺泡灌洗适应证者。

1.1.4操作设备 (1)电子支气管镜：Olympus BF-260、BF-P260F、BF-XP260F；(2)奥林巴斯1.0 mm的细胞刷。

1.2方法

1.2.1术前准备 检查血常规、大小便常规、肝功能、肾功能、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒、凝血功能、血型、心电图、胸部CT等，术前禁食、禁饮，开通静脉通道。与患儿的家长充分沟通，取得其信任与同意，并签署同意书。

1.2.2支气管肺泡灌洗适应证[3](1)具有明显气道阻塞症状及体征(如呼吸音降低或消失、管状呼吸音、反复固定喘鸣音，以及常规治疗难以解决的缺氧、二氧化碳增高等)；(2)影像学检查提示肺不张、气道阻塞所致单侧肺气肿、纵隔气肿、单侧或双侧肺实变，尤其是实变内支气管充气征消失、树芽征等小气道病变等，并可进行干预；(3)呼吸机治疗出现峰压明显升高，潮气量下降，氧合不良，经常规解痉、吸痰治疗不能缓解时应注意是否有气道阻塞，需进行呼吸内镜检查尽早评估干预；(4)分泌物多，形成黏液栓阻塞气道，发生闭塞性支气管炎可能性大，当病情进展时可出现阻塞征象。

1.2.3治疗方法 2组患儿均在规范化治疗肺炎支原体肺炎的同时进行支气管镜检查联合支气管肺泡灌洗术治疗，治疗组在灌洗、充分吸引后向支气管管腔内喷洒布地奈德雾化溶液0.5 mg。

1.2.3.1抗感染治疗[8]静脉滴注阿奇霉素10 mg/(kg·d)，输3 d停4 d，治疗3次。白细胞、中性粒细胞、C反应蛋白、降钙素原明显升高者联用头孢曲松80 mg/(kg·d)，每天1次静脉滴注；持续高热者给予甲泼尼龙琥珀酸钠每次1 mg/kg，每天2次静脉滴注；对大环内酯类抗生素耐药且大于8岁者口服多西环素每次2.2 mg/kg，每12小时1次，疗程为7～10 d。

1.2.3.2气管镜检查联合支气管肺泡灌洗术 (1)术前给予阿托品0.01 mg/kg后用七氟烷吸入后麻醉，七氟烷浓度根据患儿年龄、气道反应性及对操作难受程度灵活调整。气道出现持续痉挛时给予少量丙泊酚，全程保留患儿自主呼吸，在舒适、安全环境下操作。(2)从鼻腔送入支气管镜，在声门处喷洒利多卡因局部麻醉，通过声门后立即观察气管、支气管管腔、黏膜、分泌物情况。(3)支气管肺泡灌洗可协助疾病的病因诊断，还可对疾病进行治疗。根据影像学检查资料对相应肺段进行灌洗，经支气管镜工作孔道先后注入37 ℃生理盐水(每次1 mL/kg，≤20 mL，总量小于或等于5～10 mL/kg)后通过负压吸引器吸取支气管肺泡灌洗液，每次灌洗液回吸收率应大于或等于40%。留置支气管肺泡灌洗液，首次灌洗液可用于病原学染色和培养，也可收集所有回收的肺泡灌洗液用于实验室检查。支气管肺泡灌洗液中的大块黏液可用纱布滤去后在细胞板上进行细胞学分析。术中由麻醉医师管理气道及监测血氧饱和度、心率等。(4)用细胞刷清理黏液栓。(5)治疗组于灌洗充分吸引后给予病变的靶支气管稀释1倍的布地奈德雾化溶液0.5 mg后退镜；对照组则灌洗充分吸引后直接退镜。2组均根据镜下病变情况及临床症状行1～3次支气管镜治疗。

1.2.4观察指标 观察2组患儿总有效率、住院时间、影像学吸收好转率及术后3 d咳嗽情况。

1.2.5疗效判定标准 (1)显效：热退、刺激性咳嗽、呼吸急促等症状明显缓解，精神状态明显好转，肺部啰音明显减少或消失，1周后复查胸部CT有明显吸收或完全吸收。(2)有效：热退、刺激性咳嗽及呼吸急促有所好转，精神状态好转，双肺啰音减少，复查胸部CT病变部分吸收。(3)无效：发热症状控制，但仍有刺激性咳嗽、咳痰等，呼吸急促、肺部啰音多等无变化甚至恶化，复查胸部CT原病灶未吸收或病变范围扩大，甚至出现空洞。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结 果

2.1气管黏膜病变类型 120例患儿镜下均发现靶支气管黏膜充血、水肿明显。出现不同程度黏膜滤泡样增生92例(76.7%)。见图1A。支气管黏膜充血水肿致管腔狭窄43例，支气管内栓状分泌物57例。见图1B。塑形性支气管炎5例。见图1C。局部通气不良21例，支气管闭塞3例。见图1D。

A.气管黏膜滤泡样增生；B.支气管腔内黏液栓；C.塑形性支气管炎；D.支气管闭塞。图1 气管黏膜病变类型

2.22组患儿临床疗效比较 治疗组患儿总有效率为94.0%，对照组为90.6%，2组患儿总有效率比较，差异无统计学意义(χ2=0.237，P>0.05)。见表1。

表1 2组患儿临床疗效比较

2.32组患儿术后3 d咳嗽情况比较 治疗组术后3 d咳嗽减轻64例(95.5%)，对照组术后3 d咳嗽减轻32例(60.4%)。治疗组患儿术后3 d咳嗽症状减轻程度明显优于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.16，P=0.018)。

2.42组患儿影像学吸收好转率比较 治疗组患儿术后14 d影像学明显改善61例(91.0%)，对照组患儿术后14 d影像学明显改善47例(88.7%)。2组患儿影像学吸收好转率比较，差异无统计学意义(χ2=7.108 7，P=0.740)。

2.52组患儿住院时间比较 治疗组患儿平均住院时间[(10.05±3.08)d]明显短于对照组[(12.06±3.5)d]，差异有统计学意义(t=4.13，P=0.007)。

3 讨 论

RMPP患儿常存在气道黏液高分泌，分泌的黏液栓可阻塞气道，甚至可形成支气管塑形痰栓阻塞气道，少量患儿支气管可能会出现炎性狭窄或肉芽增生，这些病理改变均会导致RMPP患儿急性期出现肺不张及继发性支气管扩张、闭塞性支气管炎、闭塞性细支气管炎、单侧肺透亮综合征等，及时清除气道分泌物及阻塞，使气道通畅，促进肺部大片病灶吸收，有利于降低并发症发生率，改善患儿预后[9]。

支气管镜可直接到达病变部位，直观反映支气管黏膜病变及管腔阻塞情况，并通过吸引、灌洗等方法清除炎性分泌物和解除黏液栓导致的气管阻塞，可清除气道炎症因子、通畅气道及促进肺复张，缓解RMPP并发症并降低后遗症发生率，支气管肺泡灌洗是治疗RMPP的重要手段[10]。

目前认为，若肺炎支原体肺炎合并大片致密实变影、肺不张等影像学特征、常规治疗7 d无改善者可行支气管肺泡灌洗，若复查肺部影像学炎症吸收不明显或第1次气管镜下见黏稠分泌多、一次性难以清除干净则需给予2～3次支气管肺泡灌洗治疗[11]。本研究以此为标准判断哪些患儿需1～3次支气管肺泡灌洗治疗。

儿童RMPP病情进展迅速，可短期出现肺部大面积实变、胸腔积液、肺不张等，严重者导致坏死性肺炎后支气管闭塞[12]。有研究表明，在已明确病原体的坏死性肺炎中肺炎支原体数量最多[13]。近年来，随着对此病的认识及诊疗规范的推广，在诊疗水平上有着明显提高，但对大多数儿科医师而言，仍然是十分棘手的难题，主要原因是常规诊疗不能解决气道阻塞的问题[8]。

支气管镜检查联合支气管肺泡灌洗术能有效解决气道阻塞，使不张的肺段复张，其疗效已被证实[14]。且在病原学及病理学标本取材、支气管结构异常诊断及支气管内塑形性物质的清除等方面具有独特优势[15]。肺炎支原体对支气管黏膜的炎症损伤较为明显，常引起黏膜充血、水肿，黏膜滤泡样增生，管腔肿胀狭窄，甚至闭塞[16]。

有研究表明，肺炎支原体感染患儿存在气道炎症和气道高反应，雾化吸入布地奈德可减轻气道炎症和气道高反应性，在抗肺炎支原体治疗基础上同时给予雾化吸入布地奈德有利于肺炎支原体肺炎患者的恢复[17]。

糖皮质激素的作用为广泛抑制肥大细胞、嗜酸粒细胞、中性粒细胞、巨噬细胞及淋巴细胞等多种细胞类型，以及组胺、类花生酸类、细胞因子类等介导因子参与的过敏性或非过敏性炎症。而布地奈德雾化溶液[18]是一种强效糖皮质激素活性和弱盐皮质激素活性的抗炎性皮质类固醇药物，对呼吸道炎症具有较强的抑制作用，能减轻气道高反应性，缓解支气管痉挛等。本研究治疗组患儿仅在病变的叶支气管或段支气管给予稀释1倍的布地奈德雾化溶液0.5 mg，符合布地奈德给药途径及剂量。虽然2组患儿影像学吸收好转率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但支气管内应用布地奈德雾化溶液治疗后3 d咳嗽症状减轻程度、总住院时间均有优势；治疗组患儿1周后再次复查气管镜，镜下黏膜病变较1周前明显好转，而对照组患儿黏膜情况稍差于治疗组，由于对黏膜的观察具有较强的主观性，无法量化及进行统计学分析。

RMPP应尽早行支气管肺泡灌洗治疗，因其管腔内的黏稠分泌物、黏液栓及塑形支气管炎通过内科治疗及机械辅助排痰很难清理，随着病情进展出现通气不良、肺不张及闭塞性支气管炎。支气管肺泡灌洗术联合布地奈德雾化溶液支气管内给药治疗儿童RMPP安全、有效，但布地奈德雾化溶液在儿童支气管内使用尚缺乏循证医学依据，也无专家共识、指南等推荐给药的剂量、浓度等，尚需进行多中心、大样本研究。