重庆市248例新型冠状病毒肺炎患者临床特征及预后分析*

周岐龙，卢 花，熊 芳，刘 超，潘鹏飞

(重庆大学附属三峡医院重症医学科，重庆 404100)

新型冠状病毒肺炎(COVID-19)是新型冠状病毒(SARS-CoV-2)跨界传播所致的一种具有较强传染性的新发疾病，现仍在全世界范围持续流行，对世界各国的多方面产生了巨大影响[1]。我国高效应对此次重大突发公共卫生事件并取得了世界范围令人瞩目的成就[2]。本院作为重庆市集中收治COVID-19指点医院之一，2020年1月21日至3月11日共收治确诊COVID-19患者248例。本研究回顾性总结分析了248例患者的流行病学史、基础疾病、临床资料和预后等，旨在为COVID-19的评估、治疗提供科学的参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1研究对象 选取2020年1月21日至3月11日本院收治的248例COVID-19患者的临床资料作为研究对象，按国家卫生健康委员会办公厅和国家中医药管理局办公室发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第七版)》诊断标准[3]分为非重症组(轻型/普通型，195例)和重症组(重型/危重型，53例)。本研究获本院伦理委员会批准，同时符合世界医学协会《赫尔辛基宣言》相关原则。

1.2方法

1.2.1诊治方法 248例患者咽拭子行逆转录-聚合酶链反应检测SARS-CoV-2结果阳性。遵照《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第一至七版)》采取抗病毒、糖皮质激素、抗菌药物、中医药、呼吸治疗、营养支持、血液净化、体外膜肺氧合等治疗措施。治疗方案均参照《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第七版)》[3]严格执行，给予抗病毒、氧疗等治疗。重症组患者中使用经鼻高流量氧疗47例(88.7%)，无创机械通气25例(47.2%)，接受气管插管有创通气11例(20.8%)，使用体外膜肺氧合治疗3例(5.7%)。

1.2.2资料收集

1.2.2.1一般资料 收集2组患者一般资料，如年龄、性别、流行病史、合并基础疾病和临床症状(发热、咳嗽、呼吸困难、胸痛、头昏、头痛、胃肠道症状等)。

1.2.2.2临床检验结果 收集2组患者临床检验结果，如白细胞计数、淋巴细胞计数、中性粒细胞计数、淋巴细胞亚群计数、C 反应蛋白、降钙素原、白细胞介素-6、血尿素氮、血清肌酐、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶等。

1.2.2.3预后转归资料 收集2组患者预后转归资料，如病毒转阴情况、病毒复阳率、住院时间、病死率等。

1.2.3随访 2组患者均随访至2020年8月31日。

2 结 果

2.12组患者一般资料比较 248例患者中男134例，女114例；年龄 0.5～87.0 岁，儿童 6 例，成人242例。发病前有湖北居住或旅行史109例(44.0%)，接触非湖北地区确诊人员后发病113例(45.6%)，否认确切流行病学史26例(10.5%)。2组患者性别比较，差异无统计学意义(P>0.05)。重症组患者年龄，以及合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、恶性肿瘤比例均明显高于非重症组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

续表1 2组患者一般资料比较

2.22组患者临床症状比较 248例患者最常见临床症状为咳嗽(66.5%)和发热(54.8%)，而腹泻(6.0%)、腹痛(1.6%)、恶心(4.4%)、呕吐(2.4%)等消化道症状总体较少见。重症组患者出现咳嗽、咳痰、气促、呼吸困难、乏力比例均明显高于非重症组，差异均有统计学意义(P<0.05)；2组患者其他临床症状比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者临床症状比较[n(%)]

2.32组患者实验室检查结果比较 重症组患者入院时淋巴细胞、单核细胞、淋巴细胞计数、总T淋巴细胞、辅助/诱导T淋巴细胞(CD4+T淋巴细胞)、抑制/细胞毒T淋巴细胞(CD8+T淋巴细胞)、B淋巴细胞、自然杀伤细胞均明显低于非重症组，中性粒细胞、尿素氮、直接胆红素、谷草转氨酶、凝血酶原时间、部分活化凝血酶原时间、D-二聚体、C 反应蛋白、降钙素原、白细胞介素-6均明显高于非重症组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者实验室检查结果比较

2.42组患者预后及转归比较 248例患者发病至病毒转阴时间17.50(13.00，23.00)d，住院至病毒转阴时间10.00(7.00，15.00)d，住院时间14.00(12.00，22.00)d，病死率为1.6%。非重症组患者100.0%治愈出院，住院时间13.00(11.00，17.00)d；重症组患者病死率为7.5%，住院时间24.00(14.50，37.00)d。治愈患者出院后随访4例非重症组患者复阳。见表4。

续表3 2组患者实验室检查结果比较

表4 2组患者预后及转归比较

3 讨 论

COVID-19是由SARS-CoV-2感染人所引起的疾病[4]，其通过棘突蛋白与呼吸道细胞膜表面的血管紧张素转换酶受体2结合感染人[5]，传染源主要为SARS-CoV-2感染者和无症状感染者，人群普遍易感，具有家庭聚集性和医院内暴发等流行特点。本研究回顾性分析了渝东北片区248例患者的发病情况，89.5%(222/248)的患者有确切流行病学史(疫区人员或有确诊患者接触史)，虽然有10.5%的患者无确切流行病学史，但此类人群并非完全居家状态，仍有出门接触他人被感染的可能。在性别方面，男性稍高于女性，但差异无统计学意义(P>0.05)。发病年龄为0.5～87.0岁，平均(47.69±15.59)岁，成人242例(97.6%)，儿童6例(2.4%)，儿童发病率明显低于成人。其他地区就COVID-19流行方面的研究也有类似报道[6]。且综合分析发现，儿童发病严重程度较成人轻[7]，儿童群体的低检测率或儿童更不容易受到感染均有导致以上情况的可能。PATEL等[8]发现，儿童鼻上皮中血管紧张素转换酶受体2表达相对于成人低，可能是COVID-19在儿童中发病率偏低的原因。本研究重症组患者平均年龄为(60.38±15.16)岁，明显高于非重症组患者[(44.25±13.86)岁]；248例患者合并主要基础疾病为高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肝病、恶性肿瘤等，且重症组患者合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、恶性肿瘤比例均明显高于非重症组，进一步证实年龄较大患者和有糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、恶性肿瘤等基础疾病的患者感染COVID-19后更易进展为重症病例，故此类人群更应加强防护，确诊后需给予足够重视并尽早治疗[9]。

临床表现方面，总体符合病毒性肺炎的特点，咳嗽、发热是最常见的临床表现，少部分患者以腹泻、腹痛、恶心、呕吐等消化道症状为早期表现，少数患者出现呼吸困难，甚至进展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)[10]。本研究结果显示，重症组患者较非重症组患者更易出现气促、呼吸困难、乏力等，提示在识别危重患者时一旦发现有呼吸困难及前驱症状时需高度警惕，并需尽可能结合胸部CT尽快明确肺部受累情况[11]。

与感染其他呼吸道病毒性疾病类似，SARS-CoV-2感染早期，宿主的非特异性和特异性免疫应答反应受到抑制，淋巴细胞生成减少，淋巴细胞凋亡增加，表现为不同程度淋巴细胞减少[12]。在感染中后期，病毒复制加速时受感染的肺毛细血管内皮细胞受损，加剧了炎性反应并触发单核细胞和中性粒细胞大量释放，在肺内表现为肺水肿，透明膜形成，患者表现为ARDS[13]。病毒对靶器官的直接攻击、免疫介导损伤、全身炎性反应(细胞因子风暴)、缺血再灌注损伤、药物诱导等多种机制还可导致急性肝损伤、心脏损伤、静脉和动脉血栓栓塞事件、急性肾损伤等，实验室检查结果异常表现为淋巴细胞减少(包括淋巴细胞亚群多种细胞减少)，炎性标志物升高(C 反应蛋白、肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-1、白细胞介素-6)，谷草转氨酶、谷丙转氨酶和胆红素升高，心肌酶谱升高，急性心力衰竭和心律不齐，凝血参数异常(凝血酶原时间延长、D-二聚体升高)，深静脉血栓形成，以及肺栓塞和动脉性血栓并发症(肢体缺血、缺血性中风、心肌梗死)[14-16]。

治疗方面，先后有利巴韦林、法匹拉韦、瑞德西韦、克力芝、干扰素、阿比多尔、羟氯喹多种药物应用于临床，在疾病的不同阶段、严重程度不同的治疗方案中均可能产生不同的疗效，但截至目前仍无特效抗病毒药物。含有中和抗体的恢复期血浆治疗COVID-19重症患者的首次文献报道显示，所有受试者的临床状况均得到改善[17]，可随后的多中心随机临床试验发现，研究组患者临床状况与标准治疗组患者比较，差异无统计学意义(P>0.05)[18]。氧疗是COVID-19住院患者接受最多的治疗措施，可根据患者缺氧情况个性化选择常规氧疗、经鼻高流量加热湿化氧疗、无创机械通气、有创机械通气等，存在争议的是关于呼吸衰竭患者使用有创通气的具体时间仍未完全统一，截至目前没有足够的证据证实早期插管优于晚期插管。有关皮质类固醇激素治疗病毒性肺炎合并ARDS的研究表明，使用常规剂量地塞米松能减少28 d全因死亡率，对症状超过7 d的患者和需要机械通气的患者获益最大[19]。WU等[20]进行的一项回顾性研究结果显示，甲泼尼龙可降低COVID-19并发ARDS患者的病死率。鉴于住院COVID-19患者凝血功能异常及高血栓形成风险，建议使用皮下注射低分子肝素预防性抗凝。中医药在COVID-19的防治中发挥了重要作用，在改善患者症状、缩短病毒转阴时间和病程、延缓疾病进展、减少重症转化率、促进肺部炎症吸收、降低病死率等方面体现出了明显优势[21]。

病毒转阴及患者预后方面，本研究结果显示，发病至病毒转阴时间17.50(13.00，23.00)d，住院至病毒转阴时间10.00(7.00，15.00)d，住院时间14.00(12.00，22.00)d，非重症组患者100.0%治愈出院，总体病死率为1.6%，重症组患者病死率为7.5%，明显低于世界多国患者病死率(28.0%)[22]。本研究治愈患者出院后随访4例非重症组患者复阳。全球范围均有治愈患者出院后复阳报道，分析常见原因有出院标准过于宽松或患者自身因素导致疾病复阳、体内残余核酸片段排出、再次感染病毒等，但本研究对复阳者检测无感染症状及证据，且接触人员无被传染的相关报告。艾香英等[23]认为，此阶段病毒已无活性及致病性，故患者复阳后无症状，且未见人传人的现象。但目前的研究仍有限，不能明确后期是否会成为病毒慢性携带状态，尚有待于进一步临床观察及基础研究。

综上所述，本研究回顾性分析了248例确诊COVID-19患者流行病学特点、临床症状、实验室检查结果及预后等，发现老年患者、合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、恶性肿瘤等疾病的患者更易进展为重症病例。临床症状主要为咳嗽、发热，若出现气促、呼吸困难、乏力等需结合胸部CT、血气分析结果尽快明确是否为重症患者，同时，参考其他实验室检查结果，积极、有效地采取综合治疗手段。危重型患者的早期识别并入住重症监护病房加强监护治疗对降低病死率具有重要作用。但本研究为单中心回顾性研究，入组病例数有限，研究结果不可避免存在一定偏差和不足；同时，作为一种新发疾病还有很多问题尚不明确，尚有待于后续多中心、更大样本的进一步研究。