控温毯用于热射病患者降温治疗的meta分析*

高建新，黎檀实

(解放军医院第一医学中心急诊科，北京 100853)

热射病是中暑患者的最严重的一种类型，如不给予迅速、有效的治疗，可造成永久性脑损害，肝、肾衰竭及凝血功能障碍，甚至死亡[1]。快速降温是抢救热射病患者的第一步，也是影响患者预后的关键措施。关于热射病降温方式的选择，目前仍缺少大型临床研究证据支持，也无统一的标准[2]。控温毯也称为“冰毯机”“降温毯”或“亚低温治疗仪”，多以水作为循环介质，利用半导体等制冷原理，促使冷却的毯面接触皮肤进行散热，达到降温的目的。有研究表明，水循环控温毯被广泛用于重症监护室发热患者的降温治疗，且降温效果明显优于传统降温方式[3]。当前一些随机对照试验(RCT)研究结果显示，控温毯用于热射病患者的降温治疗取得了较好的效果，但多数试验样本量较小，且结论不一，因此，有必要对相关研究结果进行meta分析。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1研究对象 采用计算机检索相关数据库，搜集控温毯用于热射病患者降温治疗的RCT作为研究对象。

1.1.2纳入标准 (1)研究对象为确诊的热射病或重度中暑患者(年龄、性别不限)；(2)研究组患者干预措施为单用控温毯或联合物理降温治疗，对照组患者干预措施为给予冰袋、冰帽等传统降温方法；(3)结局指标为治疗前后体温变化、并发症发生率和病死率，其中发病前后体温变化为主要结局指标，其余为次要结局指标；(4)研究类型为RCT。

1.1.3排除标准 (1)非临床研究，如病例报道、综述、动物实验等；(2)同一团队重复发表的文献；(3)文献中主要数据不全、无法获取全文的研究；(4)缺少主要结局指标的研究。

1.2方法

1.2.1检索策略 采用计算机检索The Cochrane Library、Web of Science、PubMed、Ovid、EMBASE、中国知网(CNKI)、维普资讯中文期刊服务平台(VIP)、万方医学网等数据库。英文检索词为“cooling blanket”或“external cooling device”和“heat stroke”；中文检索词为“控温毯”或“降温毯”或“冰毯机”或“亚低温治疗仪”和“热射病”。检索时限均为建库至2019年6月。

1.2.2文献筛选与资料提取 由2名研究人员根据纳入与排除标准独立完成文献筛选和提取资料，之后相互核对，如意见不同则由第3名研究人员协助判断。提取资料包括纳入文献的基本信息、研究类型及偏倚风险评价的关键要素、纳入研究的样本量和结局指标的数据、干预措施具体细节等。

1.2.3纳入研究的偏倚风险评价 采用Cochrane协作网的偏倚评价标准，对纳入RCT进行质量评价。具体内容包括随机方法的产生、分配隐藏方法、盲法、数据完整性、选择性报道研究结果和其他偏倚来源。

1.3统计学处理 采用RevMan5.3软件进行meta分析，计数资料采用风险比(RR)、95%可信区间(95%CI)表示，计量资料采用均数差(MD)、95%CI表示。各纳入研究异质性检验采用Cochrane Q检验，计算I2值。若研究间无统计学异质性(I2≤50%，P≥0.10)，选择固定效应模型进行meta分析；若存在统计学异质性(I2>50%，P<0.10)则分析异质性产生的原因，进一步进行敏感性分析，如异质性仍然存在则采用随机效应模型进行meta分析。

2 结 果

2.1文献筛选流程及结果 初检出文献256篇，使用Endnote软件进行文献除重后剩余203篇，最终纳入8篇RCT，共438例患者。具体文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程

2.2纳入研究基本特征及偏倚风险 8篇文献[4-11]合计438例患者，其中研究组219例，对照组219例。纳入文献的基本特征见表1。偏倚风险评价结果见表2。

表1 纳入文献基本特征

表2 纳入RCT的偏倚风险评价结果

2.3meta分析结果

2.3.12组患者治疗30 min后体温下降情况比较 8篇RCT中5项RCT[4，6-8，11]比较了2组患者治疗30 min后体温下降情况，各研究间存在明显异质性(I2=97%，P=0.001)，采用随机效应模型进行meta分析。研究组患者治疗30 min后体温下降幅度明显高于对照组，差异有统计学意义(MD=0.47，95%CI：0.28～0.65，P=0.001)。逐篇查找均未发现其异质性来源。

2.3.22组患者治疗1.0 h后体温下降情况比较 8篇RCT中7项RCT[4，6-11]比较了2组患者治疗1 h后体温下降情况，各研究间存在明显异质性(I2=92%，P=0.001)，采用随机效应模型进行meta分析。研究组患者治疗1.0 h后体温下降幅度明显高于对照组，差异有统计学意义(MD=0.67，95%CI：0.33～1.01，P=0.001)。逐篇查找均未发现其异质性来源。

2.3.32组患者治疗1.5 h后体温下降情况比较 8篇RCT中3项RCT[4，8，11]比较了2组患者治疗1.5 h后体温下降情况，各研究间存在明显异质性(I2=63%，P=0.070)，采用随机效应模型进行meta分析。研究组患者治疗1.5 h后体温下降幅度明显高于对照组，差异有统计学意义(MD=1.09，95%CI：0.65～1.52，P=0.001)。逐一剔除各项试验，在剔除黄林利[11]的试验后治疗1.5 h后体温下降幅度的异质性由63%降至0，提示该项试验可能是异质性的来源之一。

2.3.42组患者治疗2.0 h后体温下降情况比较 8篇RCT中6项RCT[4，6-7，9-11]比较了2组患者治疗2.0 h后体温下降情况，各研究间存在明显异质性(I2=95%，P=0.001)，采用随机效应模型进行meta分析。研究组患者治疗2.0 h后体温下降幅度明显高于对照组，差异有统计学意义(MD=0.58，95%CI：0.10～1.06，P=0.020)。逐篇查找均未发现其异质性来源。

2.3.52组患者治疗3.0 h后体温下降情况比较 8篇RCT中4项RCT[6-7,10-11]比较了2组患者治疗3.0 h后体温下降情况，各研究间不存在明显异质性(I2=18%，P=0.30)，采用固定效应模型进行meta分析。研究组患者治疗3.0 h后体温下降幅度明显高于对照组，差异有统计学意义(MD=0.45，95%CI：0.30～0.59，P=0.001)。

2.3.62组患者治疗4.0 h后体温下降情况比较 8篇RCT中3项RCT[9-11]比较了2组患者治疗4.0 h后体温下降情况，各研究间存在明显异质性(I2=82%,P=0.004)，采用随机效应模型进行meta分析。2组患者治疗4.0 h后体温下降幅度比较，差异无统计学意义(MD=0.44，95%CI：-0.09～0.98，P=0.110)。逐一剔除各项试验，在剔除邓桂萍[9]的试验后异质性由82%降至0，提示该项试验可能是异质性的来源之一，使用固定效应模型合并剩余的2项研究，2组患者治疗0.4 h后体温下降幅度比较，差异仍无统计学意义(MD=0.15，95%CI：-0.12～0.41，P=0.280)。

2.3.72组患者次要结局指标比较 8篇RCT中仅1篇[5]文献报道了病死率，研究组患者病死率为0，对照组患者病死率为8.82%，但受纳入文献量的限制尚不能确定其有统计学意义。8篇RCT中5篇文献报道了并发症发生病例数[4-5，8，10-11]，各研究间不存在明显异质性(I2=0，P=0.79)，采用固定效应模型进行meta分析。研究组患者并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(RR=0.31，95%CI：0.18～0.54，P=0.001)。

3 讨 论

热射病或重度中暑是威胁患者生命的重症，如不给予处理，致死率和致残率均极高。体温过高可直接对心、肝、肾和神经系统造成损伤，甚至可引起心搏骤停，因此，一旦诊断热射病应快速给予降温治疗[12-13]。关于热射病降温方式的选择，目前仍缺少大型临床研究证据支持，也无统一的标准[2]。到目前为止，全身冷水浸浴降温法被认为是对热射病患者最为有效的降温方式，但由于空间和设备等限制，冷水浸浴方法在医院急诊部门实施起来非常困难[14]。控温毯降温法操作简便，降温可靠、安全，可达到1～2 ℃/h的降温速率[15]，且使用成本低，被广泛用于发热患者的体温管理。控温毯也一直被用于热射病患者的降温治疗[16-18]，但大部分研究均未合理设置对照组以评价控温毯对热射病患者的降温作用。本研究纳入的文献均为国内学者发表，虽然对比了控温毯和传统降温方式对热射病患者的降温作用，但多数样本量较小，有必要进行系统分析。本研究结果显示，联合应用控温毯对热射病患者进行降温在治疗早期(0.5、1.0、1.5、2.0、3.0 h)相较于传统降温方式可达到更大的降温幅度，而治疗4.0 h后2组患者体温下降幅度比较，差异无统计学意义(P>0.05)，提示联合应用控温毯在热射病治疗早期降温效果明显优于传统治疗方式，可更加快速地达到目标体温。本研究结果还显示，研究组患者并发症发生率明显低于对照组。因此，联合应用降温毯用于热射病患者的医院内或医院前急救可快速降低体温，降低并发症发生率。

本研究的局限性：纳入研究的文献质量偏低、例数有限及有异质性对结果均有一定影响。纳入研究仅有1篇文献报道了病死率，所有研究均未报道患者治疗前后的神经系统评分。因此，无法得出联合应用控温毯能否改善热射病患者预后的结论。尽管本研究结果显示，联合应用降温毯更有利于降低热射病患者的体温和并发症发生率，但受纳入研究质量和数量的限制尚需更多高质量研究予以证实。