虚拟腹腔镜在住院医师规范化培训中的作用

朱财林，毕卫云，崔晓海，张志勇

(西安交通大学第一附属医院 1.胸外科；3.消化内科，陕西 西安 710061；2.空军军医大学西京医院 临床技能培训中心，陕西 西安 710032)

住院医师规范化培训(standard training for residents)是目前合格临床医师的标准培养途径，外科医师不仅需要扎实掌握医学理论知识，而且还必须有娴熟的手术技能。随着科技的不断进步，腔镜手术已经逐渐取代传统开放性手术[1-2]；相比较于传统开放性手术，腔镜手术必须需要良好的手眼协调能力和三维空间感知能力，因此，腔镜手术技术的学习曲线比传统开放性手术更长。如何降低腔镜初学者的手术风险及手术并发症，是腔镜外科临床初期阶段的重要任务，也是住院医师规范化培训的主要目的。本研究旨在通过比较受培训人员使用虚拟腹腔镜培训前后的技能掌握水平，探讨腹腔镜技能培训的有效方式。

医学模拟教学中心引进了美国依默森(Immersion)公司生产的腹腔镜操作虚拟培训系统。虚拟腹腔镜具有操作的可调控性、病例的多样性和训练的可重复性等优势，采取这种无风险的虚拟环境下的反复训练，受训者能熟练掌握腹腔镜手术的基本技能，为进入临床实践阶段打下良好的基础[3-5]。

本研究采用基本操作技能训练模块训练学员在动态环境下对靶标的获取及操作，包括识别、抓取、夹持、传递和放置压力敏感性小物体的技能，以及剪切、分离、钛夹使用、持针缝合、打结等基本技能的训练。通过这些训练，可以帮助腔镜初学者打下坚实的基础，每天训练60 min，一共10 次。

学员掌握了基本技能后，手术操作技能训练模块会提供真实的病例、高仿真的器官及解剖场景给学员进行实例练习[6]。通过模拟手术操作步骤及手术场景使腔镜初学者在接触真实患者前得到循序渐进的反复练习，系统在练习结束后给出详细客观的评估报告。包含操作时间、操作时对组织的损伤及出血量、工具在腔内的使用状况等；及时发现操作中的薄弱项，通过侧重练习加以改进；达到逐步提高手术操作技能的目的，同时也能消除初次面对真实患者时的恐惧感，增强手术信心。研究显示，通过虚拟现实外科手术系统模拟腔镜手术[6-7]，能提高腔镜初学者分析和解决问题的能力，减少了非熟练操作造成的医疗事故，提高诊断和治疗水平，大幅降低医疗成本，有效缩短临床医生培养时间[8]。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择西安交通大学第一附属医院2017届规范化培训住院医师20名作为观察组，独立完成10例以下腹腔镜手术的20名低年资主治医师作为对照组，观察组人员均未独立操作过腹腔镜胆囊切除术且未接受过类似项目的培训。

1.2 研究方法

训练采用美国依默森公司生产的腹腔镜操作虚拟培训系统，教师通过虚拟培训系统对腹腔镜胆囊切除术进行演示和讲解后，受训者进行训练，训练时间为10次，每次60 min。在每次训练结束后，系统评估报告将给出个人技术指标：首先是肝胆三角解剖分离情况，包括胆囊动脉的解剖、显露、上夹、离断；胆囊管、肝总管、胆总管的解剖显露；胆囊管的上夹、离断，胆囊管残端长度保留是否合理；其次是出血控制，包括视野的清晰程度和总的手术出血量，以评估受训者的解剖技巧及止血操作技巧；再次是胆囊的剥离，包括胆囊完整切除程度，肝脏胆囊床的剥离情况及损伤的处理；最后是总评分，从而对受训者的手术操作技能进行综合评价。参加培训者初次操作培训后和全部训练结束后，将受训者的系统评估报告进行对比分析。

1.3 统计学分析

2 结果

无论是总评分，还是分项目的肝胆三角解剖、出血控制操作、胆囊床的剥离，住院医师训练后成绩均优于训练前(P<0.05)(表1)；训练后主治医师的成绩较训练前无明显提高(表2)；训练前，主治医师的成绩优于住院医师(P<0.05)(表3)；训练后住院医师的成绩与训练前主治医师的成绩相比差异无统计学意义(表4)。

表1 住院医师腹腔镜胆囊切除训练前后评分比较Table 1 Comparison of scores before and after training for laparoscopic cholecystectomy in residents

表2 主治医师腹腔镜胆囊切除训练前后评分比较Table 2 Comparison of scores before and after training for laparoscopic cholecystectomy in attending

表3 训练前住院医师与主治医师腹腔镜胆囊切除评分比较Table 3 Comparison of scores in laparoscopic cholecy-stectomy between residents and attending

表4 训练后住院医师与训练前主治医师腹腔镜胆囊切除评分比较Table 4 Comparison of scores in laparoscopic cholecy-stectomy between residents after training and attending physicians before n=20)

3 讨论

腹腔镜胆囊切除术是目前治疗急慢性胆囊炎、胆囊结石的标准术式，具有安全、创伤小、痛苦轻、恢复快等明显优势[9]。是普通外科医生的基本技能。该手术操作由术者1人完成，但是肝胆三角解剖变异较多，一旦产生手术并发症，后果极为严重，传统培训模式学习曲线较长[10]。

近年来，由于虚拟现实技术及影像学的发展，腹腔镜手术操作可在虚拟腹腔镜上进行学习，很好的解决了从观察到实践的学习曲线衔接问题[11]。这给腹腔镜手术的教学带来了革命性的进步。虚拟腹腔镜能够使腔镜初学者在体外尽可能的感受、模拟实际手术操作，使初学者的手术操作技能得到快速提高，尽可能地缩短学习曲线，同时兼顾了患者的利益[12]。本研究中，未接受过腹腔镜专科培训的住院医师通过短期的单项目强化训练，可以达到接近低年资主治医师的手术水平，而低年资主治医师经过单项目强化训练，手术水平提高有限。这为以后住院医生培训提供了新的思路。

本研究中，受训者通过虚拟腹腔镜的操作训练，对于胆囊动脉、肝总管、胆囊管及胆总管的解剖以及显露有了更加清晰的认识，手术操作技巧的熟练程度也得到了极大提高。通过训练，对于肝总管、胆总管的保护，胆囊管残端长度的处理，也有了显著改善。另外，通过模拟真实手术场景的训练，受训者对于术中出血的处理也有了明显的进步，熟悉了血管变异情况，能快速且准确的控制处理出血，减少了出血量，最终缩短了手术时间。最后，对于肝脏胆囊床处理技巧有了显著的提升，降低了胆漏的发生。最终达到了缩短腹腔镜学习曲线，提高手术水平的目标。