观察改良肘关节前内侧入路在尺骨冠状突骨折治疗中的应用

康长周

（宝鸡高新人民医院骨科，陕西 宝鸡721000）

尺骨冠状突最重要的作用是保持肘关节稳定，同时也具备骨性屏障属性，为稳定关节前方提供静态支持，且尺骨冠状突作为内侧副韧带、前方关节囊附着点，对肘关节稳定有一定的动态支持作用。相关研究[1]数据显示，要发挥尺骨冠状突维持肘关节功能效果，其高度应＞50%。如冠状突骨折患者未得到及时治疗则有较高风险发生肘关节远期不稳定或脱位情况，因此，对冠状突严重骨折患者应及时采取手术治疗。目前，对尺骨冠状突骨折患者有多种入路选择，其中前侧入路能在直视的条件下完成复位，确保骨折固定及前方关节囊修复效果，且可选择更多的内固定材料[2]。基于此，本研究选取2016年4月至2019年4月本院收治的尺骨冠状突骨折患者60例作为研究对象，旨在探究应用改良肘关节前内侧入路方案治疗尺骨冠状突骨折患者的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2016年4月至2019年4月本院收治的尺骨冠状突骨折患者60例作为研究对象，其中男41例，女19例；年龄21～53岁，平均（45.15±2.14）岁；致伤原因：交通伤38例，摔伤14例，击打伤8例；单纯尺骨冠状突骨折26例，“恐怖三联征”34例；Regan-Morrey分型：Ⅱ型15例，Ⅲ型45例；O’Driscoll分型：冠状突尖骨折22例，冠状突前内侧面骨折28例，基底部骨折10例；受伤至手术治疗时间3～10 d，平均（5.11±0.84）d。

1.2 方法

1.2.1 手术方法手术期间，患者均保持仰卧体位，全身麻醉，患肢一侧外展并给予止血带。肘前侧做一切口，呈“S”状，通过弧形方式沿肱二头肌内侧切开，切口经肘窝皮肤横纹并不断延伸，以前臂肱桡肌肉内侧边缘作为终点，切开皮肤、筋膜及肱二头肌键膜，暴露肘关节前方结构，牵拉旋前圆肌往尺侧方向，掌握患者肱动静脉、正中神经间隙的状态，适当分离间隙两端从而有效显露肱肌，对肱肌做纵向劈开处理并朝内外两侧剥离，最大程度显露处于肘关节前方的关节囊、冠状突骨折相关区域[3]。复合冠状突骨折，明确患者骨折区域情况及骨折具体形态，选合适的内固定物进行固定处理。对于合并桡骨头骨折或外侧副韧带受损情况的患者则需使用独立的外侧入路，完成修复固定操作后再进行手术治疗。内侧副韧带在考虑是否进行修复时应综合手术过程中肘关节的稳定情况。上述相关操作完成后检查肘关节以掌握稳定度情况[4-5]。

1.2.2 术后处理术后第2天进行肘关节的被动屈伸锻炼，术后第3天可根据患者恢复情况给予渐进性的主动肘关节屈伸锻炼及旋转功能锻炼，术后第2周可进行适当的屈伸主动锻炼[6]。

1.3 观察指标记录改良前侧入路治疗的冠状突骨折患者手术时间、术中出血量及术后并发症发生情况。随访2年，对骨折部位行X线片拍摄以判断骨折的愈合情况。采用梅奥肘关节功能指数量表（MEPI）评价患者患侧及健康一侧肘关节的屈曲度、伸直度、旋前度及旋后度，＞90分为优秀，75～89分为良好，60～74分为一般，＜60分为差。通过健康一侧的肘关节检测所得参数判断患侧恢复状态。

1.4 统计学方法采用SPSS 23.0统计软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，计数资料以百分比（%）表示。

2 结果

所有患者均顺利完成手术治疗，术后随访提示骨折愈合情况良好。

肱动静脉和正中神经纵向分离长度约为8 cm，横向牵拉的宽度约为5 cm，桡侧、尺侧操作角度约为50°，远侧和近侧也达到60°。

手术时间在40～55 min，术中出血量10～30 mL，手术过程中未发生血管受损、神经受损的并发症。4例患者在术后出现麻木情况，均属于正中神经所支配的区域，经对症处理后痊愈。所有患者术后均得到有效随访，平均时间（17.51±3.25）个月。末次随访提示患者骨折愈合情况良好，部分患者出现异位骨化及创伤性关节炎，程度轻微，经对症处理后提示痊愈。

屈肘、伸肘、旋前及旋后改善程度理想，其中屈肘平均角度为（130.7±5.3）°，相对于正常侧达96.6%，伸肘平均角度为（7.6±8.1）°，相对于正常侧达84.0%；旋前平均角度为（86.9±3.8）°，相对于正常侧达98.2%；旋后平均角度（85.6±6.0）°，相对于正常侧达96.7%。MEPI评分均＞75分。

3 讨论

尺骨冠状突作为尺骨滑车切迹往前、往上的延伸部分，属于肘关节前方关节囊及肱肌附着点，具有保障肘关节稳定性的作用[7]。尺骨冠状突骨折属于关节内常见骨折，需临床适当处理以保障肘关节稳定，避免引发肘关节功能障碍。冠状突骨折常见有桡骨头骨折、尺骨鹰嘴骨折等合并情况，为完成肱尺关节的解剖复位并确保肘关节的稳定性，防止发生创伤后关节炎，在选择手术入路时需综合考虑各种情况。各种手术入路具有各自优缺点，其中外侧及后方入路缺陷在于处理冠状突骨折过程中暴露程度不足，内侧入路则存在尺神经易受医源性损伤、屈肌总腱易受损及切口过大等问题。

肘关节前侧入路最先在20世纪末提出，该入路在临床的应用优势在于能使患者机体冠状突得到最大程度的暴露，帮助术者在直视条件下完成骨折复位的固定操作，应注意的是，前侧入路是针对肘关节僵硬情况松解处理所设计，应用于骨折复位内固定，不但操作难度较高，同时也会对机体造成严重的创伤，因此，对肘关节前内侧入路进行改良有重要价值。

3.1 改良前侧入路优点目前，对冠状突骨折患者已有多种手术入路可选择，外侧入路能显示桡骨头、外侧副韧带受损情况，以便提供更好的治疗措施，但要直达冠状突骨折处难度较高。外侧入路在肱肌、前方关节囊剥离方面有显著优势，但冠状突显示并非以切除桡骨头为前提，因此，固定难度较大。相对于外侧入路，冠状突骨折目前更多的选择内侧入路方案治疗，优点在于能同时修复内侧副韧带，但也有一定的缺陷，即选择内侧入路需剥离更多的前臂肌，术后并发症的发生率更高，内侧入路在冠状突从前至后的固定实现难度较高[2]。

本研究中应用改良前侧入路方案治疗冠状突骨折患者，通过肱动静脉与正中神经间隙直达肱肌、关节囊，尽量暴露冠状突骨折、相关关节面，在此环境下，术者能通过直视进行复位操作，在选择微型钢板时可更加贴合患者机体的生物力学稳定程度，使用拉力螺钉完成从前到后的固定措施，而该治疗方式能修复前方关节囊，确保关节的稳定性[8]。除上述各种优势外，为患者提供改良前侧入路治疗方式不会破坏软组织，对控制侵袭操作对机体的创伤程度有积极作用，同时也可避免操作可能对肘关节功能造成的损伤。

3.2 常规前侧入路区别经改良后，相对于以往传统前侧入路通过肱动静脉外侧路径暴露骨折位置，对肱动脉外侧分支结扎，和相关静脉、正中神经往内侧牵引，为得到良好的操作空间，需进行相对范围较广的牵拉操作。本研究选择肱动静脉、正中神经间隙作为入路渠道，该入路的间隙下方为肱肌、冠状突中央，手术要点是将正中神经往内牵扯，肱动静脉往外牵扯，动作轻微，便可暴露手术所需视野。在手术期间测量相关数据，肱动静脉与正中神经两者间的纵向分离长度平均约为8 cm，横向牵拉的宽度约为5 cm，桡侧、尺侧操作角度约为50°，而远侧、近侧两者的角度约为60°，利于各种手术操作。

3.3 改良手术技术要点接受改良前侧入路方式治疗的患者在伸肘体位状态下，处于关节前方的软组织也对应保持紧张环境，对于手术术野暴露存在不利影响。患者手术治疗时屈肘角度为30°～45°，患者保持该状态利于更加充分暴露骨折手术视野，方便医生牵开软组织。完成分离血管神经间隙、纵向劈开肱肌等操作后，借助牵开器向两边牵拉肱肌边缘，能避免直接在血管、神经作用而降低出现医院性损伤的风险。在肘部与肱肌桡侧下行中可发现有前臂外侧神经，因此，牵拉外侧时应注意不宜损伤该神经。置入内固定前可借助直视、X线透视辅助手段保证肱骨滑车在尺骨滑车的轨迹中，避免在复位过程中影响内固定、骨折块的稳定性。完成关节囊修复时需使关节保持在伸直位状态，以防止缝合过紧，避免手术治疗后因前方关节囊挛缩或瘢痕增生因素导致伸肘困难[9]。

3.4 改良手术的局限性改良前侧入路治疗方式优势在于能更好显露患者肱动脉、正中神经的生理解剖结构，且该治疗手段对于血管神经分离操作的要求相对较低，但也存在一定的局限性，尤其是各种手术操作均在血管神经间隙中完成，临床应用受限。患者在接受改良前侧入路方案治疗后有发生正中神经有关不适反应情况，虽然时间较短但也提示该手术入路方式存在神经损伤风险性，同时，对手术入路选择有限性也存在一定影响，为确保手术安全还应在术前做好全面的解剖学研究及安全性评价。

4 小结

前内侧入路方式能最大程度暴露冠状突，在降低创伤的前提下为术者提供良好的视野，且术中测量所得数据也提示该入路方式能在较大的操作空间下完成各项操作，能从冠状突前上方直接进行固定操作。虽有学者[10]认为肘关节前方的血管神经相对丰富，在操作过程中存在伤及血管风险，但随着对生理解剖认知不断深入及医疗手段的完善，可在术中保持足够的谨慎以避免上述问题。

综上所述，改良前侧入路治疗方式具有操作简单、安全等优势，患者手术治疗后功能恢复情况良好，可作为治疗尺骨冠状突骨折患者新的入路选择思路。