区块链技术在医疗保险中的应用研究

李昕宇 贾伟洋

摘 要：区块链作为一种分布式共享账本和数据库技术，因其去中心化、防篡改、可匿名、可追溯的技术特点被广泛地应用于金融、教育、医疗等社会各个行业。从区块链技术在医疗保险领域的应用研究现状切入，分析区块链技术在医疗保险监管体系中的应用现状，以及在医疗保险基金应用领域的前景，以期推动现代医疗保险体系的建立和完善。

关键词：区块链;医疗保险;分布式数据库

中图分类号：F840        文献标志码：A      文章编号：1673-291X（2021）18-0044-03

区块链概念起源于“比特币”，从本质上讲，区块链是一种点对点传输、分布式数据存储的可共享数据库。它具有“去中心化”“开放性”“防篡改性”“可匿名”“可追溯性”等五大特点。我国对区块链研究起始于2015年，主要集中在区块链概念、原理等方面，后来逐渐探索至应用领域，在金融领域应用已逐渐成熟。医疗保险制度通常由国家立法，强制实施，建立基金制度，医疗保险制度是国家保险制度的重要组成部分，医疗保险同其他社会保险，具有强制性、互济性、社会性等特点，费用由用人单位和个人按照比例共同缴纳，形成统筹基金，统筹基金由国家负责管理和运行，参保的劳动者因患病或受伤产生的医保范围内的费用由医疗保险机构从统筹基金中支付给医疗机构。基金原则上实行地市级统筹，国有企业、事业单位和其他单位及其职工必须履行缴纳基本医疗的义务，20世纪50年代发展至今，基本医疗保险覆盖城镇所有用人单位及其职工。在第十八次中央政治局学习时，习近平总书记强调了要继续深入探索“区块链+”在社会民生方面的应用，可以探索出解决医疗保险基金管理、报销、信用体系困难的方法，通过科技给人民带来更智能、更便利的公众服务。

一、区块链技术概述

1.区块链技术的特点。区块链的概念是由中本聪在2008年提出的，国内计算机专家经历了9年的研究，正式发布了我国第一个区块链行业标准——《区块链参考架构》，该标准指出了区块链的处理事务模式，运行规则，界定了区块链是在对等网络环境下，透明的、可信的、防篡改的、可追溯的链条式数据结构。区块链基础架构主要分为应用层、合约层、激励层、共识层、网络层、数据层。区块链技术具有“去中心化”“开放性”“防篡改性”“匿名性”“可追溯性”五大特点。“去中心化”是指整个区块链中的每个节点都是一样的，都拥有一个记账权，可用于记账，每个节点权重一样，不存在以某个节点为中心，所以区块链去中心化的特性规避了中心化操作的弊端，去中心化也是区块链最突出最本质的特征。“开放性”是指区块链中的公有链允许任何人来读写信息，只要是区块链中的节点都拥有读写权。“防篡改性”是基于“区块”+“链”的独特账本而形成的，存有交易数据信息的区块按照时间顺序持续加到链的尾部，要修改其中一个区块中的数据，就要重新生成它之后的所有区块，这一特性主要靠共识机制实现，由于共识机制的存在，修改大量区块的成本极高，几乎是不可能完成的。“匿名性”是指区块链中存储的数据信息可以匿名，每个匿名数据都可以代表某种资产或信息，我们可称之为数字资产，每一个数字资产通过非对称加密方式生成一对秘钥，秘钥对应一个区块链钱包地址作为它的拥有者，这个地址与数据资产之间即建立了秘钥关系，当地址拥有者出示公钥即证明了对数字资产的使用权利，就可以查询数据的原始意义。“可追溯性”的机制是区块链中的每一个结构单元的尾部和下一个单元的前端设置一个哈希值，类似一个挂钩，每一个区块都有自己的唯一标识，每个唯一的区块环环相扣组成一个完整的区块链，通过下个单元的哈希值可以追溯前一个区块单元，可追溯性最大的优点就是便于数据查询。传统的数据库查询，需要大量算法分别查找，区块链可以以时间节点定义查找某个时间段区块再去寻址，简化了寻址算法，缩短了寻址时间。

2.区块链的核心技术。区块链的核心技术有“分布式账本”“非对称加密”“共识机制”“智能合约”。“分布式账本”技术是指一个完整的节点完成交易，且交易在不同地点、不同时间。分布式账本的本质是多个不同节点参与的数据共享信息库。“非对称加密”本质是一种非对称算法，利用公开密钥（公钥）和私有密钥（私钥）两种秘钥解决了区块链的安全问题，公钥和私钥同时生成，公钥的使用不限制用户身份，任何用户都可以使用，私钥严格保密，只有信息拥有者才可以使用对应私钥解密。“共识机制”是指网络中的所有节点间如何達成共识的认证原则，主要是遵循“少数服从多数”和“人人平等”。共识机制目的是消除伪交易，共识机制的原则是通过节点公平投票，对于某交易如果超过半数的节点成员达成共识，数据可以在瞬时内完成交易。“智能合约”是一种执行合同的计算机协议，允许在没有第三方的情况下进行可追踪的可信交易，有利于减少与合约相关的其他交易成本。

二、区块链在我国医疗保险监管体系中的应用现状

1998年中国政府颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，开始在全国范围内建立城镇职工基本医疗保险制度，随着社会发展，逐渐建立了城镇职工医疗保险和合作医疗保险，后两类保险填补了医疗保险空白部分，几乎让每一个国人都有机会获得医疗保险保障，随着参保人增加，同时产生大量冗余数据，导致医保基金支付具有巨大的复核压力和监控压力。随着多种多样的医保出现，医保基金使用不合理、骗保等损害医保基金情况屡禁不止。医保基金由参保人、医疗经办机构和定点医疗机构三方间交易，其中医疗经办机构负责基金拨付，由于医疗保险未实现全国联网导致地区间信息孤岛，造成大量人力物力的浪费并且人为干预严重。

1.医保经办领域应用。截至2020年，大部分省区市等二级医院已经开通微信公众号挂号、预约、缴费，手机APP咨询医生、挂号、预约、缴费，所有的过程都有独立的订单号可供查询。医疗保险参保、省内外转移、医保退费、医保缴费凭证开具、医保参保凭证开具都已可以在线上平台办理，实现自助办理和少跑路的目标。医疗保险经办机构通过线上平台办理审核、上账等日常医疗保险业务。

2.医保结算领域应用。电子社保卡、微信支付、支付宝支付等多渠道结算提高医保结算效率，给参保就医人带来极大便利，结算同时需要配套高效监管，医保基金有效利用和高效监管是医保惠民的基础，改善医保基金监管手段，提高监控规则准确性尤为重要，监管信息化是医疗保障信息化的重要内容。目前的医保统筹是市级统筹，还未实现全国统一统筹，各地医保政策不同，信息化系统平台不统一，报销政策和报销药品类目不统一，各地的数据无法共享，医保基金和报销过程均无法实现集中监管，为了推进基本医疗保险的有效、安全运行，2012年起，人社部选出18个地区作为现代化智能医保交易示范点，建设医保基金监控，实现医保一卡通，示范点的医保基金监管部门可以全程监控刷卡报销过程，基本实现一人一卡和跨地区使用。

3.医保报销信用体系领域应用。建立针对定点零售药店、门诊部诊所的信用指标体系，该体系除了考量定点医药机构的服务质量、守规等情况外，还将各医药机构的社会信用纳入评估体系。根据不同的评估等级，调整针对不同医药机构的监管力度、医保政策等。该体系建成后，主管部门的监管将更有指向性，对信用较差、有违法违规、有失信行为的单位重点加强监督，信用优秀的机构则有机会列入免检单位。以苏州为例，2020年4月，苏州医保定点医药机构管理暨基金监管工作会议宣布，苏州将建立完善医保基金监管信用体系，构建针对医药机构行业特点的信用评价、信息归集、应用、联合激励惩戒等工作机制，保障基金合理使用。方便参保机构报销时，在不同医疗机构间进行数据交换，降低了数据交换的成本。

三、区块链技术在医疗保险基金应用领域的前景

医保基金规范化建设和医保基金有效监管体系建设，需引入更先进的高科技技术，培养专业的区块链人才，建设有效的信息分享平台，应用区块链技术解决我国医疗保险基金目前的困境，促进加快全面统一的医疗保险交易和监督机制。

1.去中心化特点助力医疗保险基金监管体系建设。区块链的去中心化特性可减少人对数据的干扰，不依赖传统数据库中的中心结构，每一个节点都可以读取数据库内数据，打破数字壁垒，避免医保异地化形成信息孤岛，且全系统的病人数据可同步更新，整合数据建立公有的账本数据，提供给监管部门实时复核、检查。去中心化的医保基金监管体系同时减少监管成本，降低服务器数量等硬件需求。社保机构作为医保基金的支付方和医疗机构存在明显的信息不对称，导致实际消费和实际支付存在差额，人为从中获利故意捏造事实、弄虚作假，造成医保基金的巨大损失。应用区块链技术可以将用户病例数据和用户医保账户数字化，存储于分布式数据库中。没有权限不得查看，未经授权数据不得篡改，每一个区块都拥有独立的时间戳，形成一个稳定、不可篡改的用户大数据库，适用于医保基金管理领域中的交易过程监督和交易记录存储。我国的医疗费用报销流程主要还是人工、纸质报销，人工工作量大，时间消耗大，管理和审核难度相应增大，区块链的不可篡改性可以实现医保基金交易监控的自动化，人工无法干预和篡改以确保数据的真实性、及时性，促进建设统一、实时的医保交易平台。

2.多层结构助力多部门联动。区块链是具有多层结构的移动式数据库，利用分布式移动式数据库可以建立参保人员持卡库、参保人员参保信息库等数据库，整合各项基础信息，实现一人一源，与税务信息库、法人单位信息库、参保机构信息库、社保参保信息库对接，多部门获取同源数据，社保卡应用对象、报销信息、医疗机构多部门联动打破地区壁垒，有效实现跨部门数据归集。分布式数据库可以解决异地就医带来的信息不同步问题。目前，大部分跨医院诊疗或者跨省诊疗都无法直接调阅病人数据，病人跨市、跨省转院，需要多做数次诊前筛查，形成医疗资源浪费，各个医疗机构间数据存储和交换的标准与格式差异制约数据。大部分市还未实现异地实时报销，需要在医疗机构打印异地就医发票、病例等纸质资料，再到参保地报销，报销的类目和比例以当地政策为准，造成一个医疗机构就医但是报销政策和报销结果不同。

3.智能合约技术助力平台实现医疗领域信用体系建设。区块链技术中的智能合约技术可以在多个交易主体间约束交易对象，防止医保诈骗和新型医保诈骗，数字化跟踪医疗过程和报销过程。市场金融机构推出针对不同人群、不同疾病商业医保，医疗保险种类逐渐丰富，报销平台技术水平参差不齐，索赔和支付易错，人工依赖度强，报销环节多，病患的诊疗过程记录与共享、跨市区诊疗信息同步、跨医疗机构合作诊疗等都可以利用区块链完成。智能合约可以定义合作医疗的步骤，利用已规范化的区块链在各个环节设立监督节点，将参保人的报销信息加时间戳存储在数据库中，建立骗保黑名单，形成完整的数据链条，完成医疗领域信用体系建设。

建立医疗保险信用体系和全国统一的身份认证平台，实现服务对象的准确识别，结合生物特征识别技术，提高身份识别精度，提高医保信用系统效率。区块链在实现医疗领域信用体系建设方向很有应用前景，“区块链+医保”的新业态已从概念走向现实，虽然当前困难重重，但目前相关部门已经意识到区块链在医疗保险领域变革的巨大潜能，相信不久的将来，定能有大量“区块链+医疗”应用落地。

Application of Blockchain Technology in Medical Insurance

LI Xin-yu1，JIA Wei-yang2

（1.Yangling Vocational and Technical College，Yangling 712100，China;2.Northwest Agricultural and Forestry University，Yangling 712100，China）

Abstract：As a distributed shared ledger and database technology，blockchain is widely used in various social industries of finance，education and medical care due to its decentralized，tamper-proof，anonymous and traceable technical characteristics. Starting from the current research status of blockchain technology in the field of medical insurance，the current status of blockchain technology in the medical insurance supervision system and the prospects in the application field of medical insurance fund，in order to promote the establishment and improvement of modern medical insurance system.

Key words：blockchain;medical insurance;distributed database

[責任编辑 文 峰]