脊髓型颈椎病颈前路手术与后路单开门椎板成形术对术后颈椎矢状位平衡参数的影响

宋双伟，侯金龙，周红键

(郑州煤炭工业(集团)有限责任公司总医院，河南郑州 452371)

对诊断明确的脊髓型颈椎病患者，目前首选手术治疗。手术根据入路不同可分为颈椎前路和后路，如颈前路椎间盘切除融合术(anterior cervical decompression and fusion,ACDF)、颈后路单开门扩大椎板成形术(posterior cervical expansive open-door laminoplasty,EODL)等，均已证实有较好的临床疗效[1～6]。近年来，颈椎曲度及矢状位平衡问题引起了临床关注，颈椎矢状位失衡可引起患者颈肩部疼痛不适等症状；此外，有研究认为颈椎矢状位失衡患者术后的神经功能改善作用较为局限[7～8]。为此，本研究回顾性分析本院骨科行ACDF和EODL手术治疗的脊髓型颈椎病患者临床资料，对两种手术的疗效和术后颈椎矢状位参数的变化进行比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年1月～2019年6月本院骨科收治的脊髓型颈椎病患者84例，其中42例行ACDF手术(ACDF组)，42例行EODL手术(EODL组)。ACDF组中，男23例，女19例；年龄51～67岁，平均(58.23±4.27)岁；病变节段：单节段12例(C4-55例，C5-67例)，双节段12例(C3-56例，C5-76例)，3节段18例(C3-618例)。EODL组中，男22例，女18例；年龄54～66岁，平均(59.24±3.86)岁；病变节段：单节段13例(C4-56例，C5-67例)，双节段13例(C3-57例，C5-76例)，3节段16例(C3-616例)。两组患者的性别、年龄、病变节段比较，差异无统计学意义(P>0.05)，可比性。

1.2 手术方法

ACDF手术：患者采用静吸复合全麻，取仰卧位，于颈前部右侧行横切口，逐层钝性分离，充分暴露椎体及椎间盘前部，采用枪状咬骨钳、髓核钳等切除增生组织以及椎间盘，随后植入填有自体碎骨的椎间融合器；选取合适长度的钛板，预弯后采用螺钉固定于椎体前壁。留置引流管，逐层缝合。

EODL手术：患者行静吸复合全麻后，取俯卧位，于后正中线取切口，逐层钝性分离，充分暴露棘突、双侧椎板及关节突内侧部。于病变侧开槽，磨除皮质骨和部分松质骨并保留内层皮质。将开门侧椎板缓慢撑开并翻向铰链侧，使得开门距离为10 mm左右，椎板掀开角度约40°左右。选择适当长度的钛板，预弯后固定。留置引流管，逐层缝合。

1.3 疗效评价指标

所有患者术后随访6个月以上，记录患者的术前、术后6个月以及末次随访时的影像学参数和临床疗效参数。①神经功能采用JOA评分评估，疼痛采用VAS评分进行评估，颈椎功能采用及颈椎功能障碍指数(neck disability index,NDI)进行评估；②颈椎矢状位平衡参数采用C2～7Cobb角、C2～7SVA以及T1倾斜角进行测量评价。

1.4 统计学方法

2 结果

与术前相比，两组患者术后6个月以及末次随访的JOA评分显著升高，VAS评分以及NDI指数均显著降低(P<0.05)；两组间比较，上述指标的组间差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。与手术前相比，两组患者术后6个月以及末次随访的C2～7Cobb角显著升高，C2～7SVA及T1倾斜角均显著降低(P<0.05)；末次随访时，ACDF组C2～7Cobb角显著高于EODL组(P<0.05)，C2～7SVA及T1倾斜角显著低于EODL组(P<0.05)，见表2。

表1 两组患者术前、术后6个月及末次随访时的疗效指标对比

表2 两组患者手术前后颈椎矢状位平衡参数对比

3 讨论

C2～7Cobb角是评估颈椎矢状位平衡的重要指标之一，当C2～7Cobb角降低时，表明颈椎前凸角度明显缩小，颈后部肌肉紧张，严重者甚至发生肌痉挛，可引起颈肩部疼痛、颈椎活动受限等表现，病情严重者还可导致颈椎后凸畸形，引起脊髓神经压迫症状。有研究表明，颈前路手术可有效提高C2～7Cobb角，改善患者颈椎曲度，以维持颈椎椎间隙正常高度，从而提高疗效[9]，本研究中也得到了相同的结果。

C2～7SVA是评估颈椎矢状位平衡最直接的指标。当C2～7SVA >40 mm时，表明患者颈椎已发生前倾，头部重心向前移动，从而引起颈椎矢状位失衡，而颈后部肌群为维持颈椎平衡需要消耗更多的能量，从而导致颈肩部疼痛，降低日常生活质量。Roguski等[10]研究表明，C2～7SVA是影响颈椎后路手术后日常生活质量评分的独立影响因素，并且与之呈明显的负相关关系。此外，C2～7SVA与JOA评分存在负相关关系，尤其是当C2～7SVA >40 mm时，负相关关系更为明显。本研究经随访证实，颈前路手术可明显改善患者的颈椎C2～7SVA，在改善患者颈椎矢状位失衡方面更有优势。

T1倾斜角也是评价颈椎总体矢状位平衡的重要指标之一。T1倾斜角与C2～C7SVA呈明显的正相关关系。当无法对患者进行C2～C7SVA测量时，可通过测量T1倾斜角评估患者颈椎的矢状位平衡，其具有操作简单、评估效果好的优点。T1倾斜角测量还可以用于预测脊椎后凸畸形的发生风险。对脊髓型颈椎病进行手术治疗时，术前对T1倾斜角进行测量，可为选择临床手术入路提供一定的参考。

大学士所冠殿阁包括四殿二阁，分别是中极殿（旧名华盖殿）、建极殿（旧名谨身殿）、文华殿、武英殿、文渊阁、东阁。这些大学士都是正五品，地位较低。文华殿与太子有关，加大学士衔罕见。作为一种例外，曾有兼两殿阁大学士者。例如景泰七年五月，陈循兼华盖殿大学士和文渊阁大学士，高榖、王文都兼谨身殿大学士和东阁大学士。大学士的本职在翰林院。自仁宗时，大学士不再入院理事。翰林院撤销了大学士的办公桌，引起抗议和皇帝的干涉［2］（卷73，职官二）。

本研究表明，两组患者术后6个月以及末次随访的JOA评分显著升高，VAS评分以及NDI均有明显降低。末次随访时，ACDF组C2～7Cobb角显著高于EODL组(P<0.05)，C2～7SVA及T1倾斜角显著低于EODL组(P<0.05)。由此说明，ACDF和EODL手术治疗脊髓型颈椎病均具有较好的临床效果，但ACDF在改善患者颈椎参数方面的作用更为明显。