经皮内固定治疗多节段非相邻型胸腰椎骨折的临床研究

王少波，赵光辉，黄少春，焦建波，刘海昌，程启华

(太和县中医院骨三科，安徽太和 236600)

非连续节段骨折指≥2个椎体节段(除横突、棘突)的骨折,且中间间隔≥1个正常椎体，损伤机制复杂，治疗难度稍大[1]。经皮内固定治疗胸腰椎骨折已获得了长足进步，但很少用于多节段非相邻型胸腰椎骨折的治疗[2-3]。本院近年来，在把握一定适应证的基础上，尝试对累及两个椎体、无神经损伤的多节段非相邻型胸腰椎骨折开展经皮内固定治疗，获得了良好疗效，现将该术式与传统开放式手术在多节段非相邻型胸腰椎骨折的临床疗效进行比较，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选择2017年1月～2020年1月于本院收治的80例多节段非相邻型胸腰椎骨折患者，纳入标准：间隔1个椎体的多节段非相邻型胸腰椎骨折；骨折累及2个椎体；新鲜骨折；年龄<60岁；既往胸腰椎无骨折史或手术治疗史；骨折分型均为A型。排除标准：合并神经、脊髓损伤；合并严重退行性疾病，骨质疏松症、结核、脊柱肿瘤等；合并椎间盘、横突、棘突等损伤；患严重内科疾病不适合全麻手术者；骨折累及3个椎体。根据手术方式不同进行分组：38例采用开放式手术，设为对照组；42例采用经皮内固定，设为观察组。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 手术方法

观察组患者采用经皮内固定治疗。术前进行详细的影像学检查，明确骨折情况，全身麻醉后取俯卧位，适当腹部悬空。在“C”臂透视辅助下，采用金属网格架进行体表定位，并将需置钉椎体(骨折椎体的相邻椎体)的椎弓根中心点进行体表投影标记。以标记点做纵向小切口，长1.5～2.0 cm，逐层切开皮肤、软组织以及深筋膜，期间进行电凝止血，肌层钝性分离直至显露关节突。在“C”臂正位透视辅助下，经小切口进行穿刺，针尖到达横突、小关节突的交点，与上终板平行将穿刺针置入椎体内，使针尖靠近椎弓根内缘；在“C”臂侧位透视观察下，明确针尖已超过相应椎体后缘。穿刺针内芯拔出后置入导丝，将导管针取出。沿导丝置入工作套筒后，逐级扩张，扩张期间注意保护软组织，采用中空丝攻对拟置钉椎体椎弓根进行攻丝，置入规格合适的空心椎弓根螺钉。置入螺钉后，选择长度适宜的钛棒预弯，置入钛棒并拧入椎弓根钉固定螺帽，再采用撑开装置对骨折椎体进行撑开复位，透视观察复位效果满意后将螺帽锁紧，随后将钉尾折断。最后进行伤口冲洗，切口缝合，常规抗感染治疗1～2 d，术后2～3 d可根据患者情况佩戴腰围后下床活动，术后3个月避免负重、剧烈运动。对照组采用开放式手术行椎弓根螺钉置钉，进行撑开复位，除需要延长卧床时间外，术后其他步骤同观察组基本一致。

1.3 观察指标

所有患者均获得完整随访，术后随访9～30个月，平均(15.87±3.01)个月。比较两组患者围手术期相关指标以及术前、术后7 d、末次随访时的疼痛VAS评分、伤椎前缘高度比以及Cobb角(图b)，记录术后并发症发生情况，包括慢性腰背痛：即术后1个月后出现VAS>4分的持续腰背疼痛；腰背部肌肉僵硬：肌肉弹性变差，运动不灵活。

1.4 统计学分析

2 结果

观察组出血量、住院时间、手术时间均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05),见表2。两组术后7 d、末次随访时的各项指标较术前均显著改善，且术后7 d的观察组VAS评分显著低于对照组(P<0.05)，见表3。观察组并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表2 两组围手术期相关指标比较

表3 两组随访指标比较

表4 两组并发症发生率比较

3 讨论

对于间隔一个椎体、累及两个节段的多节段非相邻型胸腰椎骨折，目前多建议采用长节段固定治疗，有助于骨折椎体的复位以及提高内固定稳定性，长节段经皮固定的报道还较为少见，适应证方面还尚不明确。但随着手术经验的丰富、辅助设备及内固定材料的进步，有证据指出，经皮内固定在治疗多节段非相邻型胸腰椎骨折方面是切实可行的[4]。杨标等[5]对22例多节段非相邻型胸腰椎骨折进行经皮椎弓根螺钉内固定治疗，随访2年以上，均获得了良好的近期疗效。

本研究观察组42例患者采用经皮内固定治疗，均顺利完成手术，在围手术期指标比较方面，观察组出血量、住院时间、手术时间均显著低于对照组(P<0.05)，提示经皮内固定治疗此类患者具有时间短、创伤小、术后康复快等优势。比较近期并发症显示，观察组并发症发生率显著低于对照组(P<0.05)，主要表现在慢性腰背痛、腰背部肌肉僵硬等方面。该术式主要有以下优点[6-7]：(1)置入椎弓根螺钉均在1.5 ～2.0 cm的小切口下完成，软组织剥离范围较小，能有效控制术中出血量。(2)经皮置钉不仅减少软组织损伤，更能最大限度降低脊柱后柱结构的损伤，术后可尽早下床活动，在控制感染及其他内科并发症方面具有积极意义。(3)经皮内固定能够避免过多的椎旁肌肉损伤、牵拉，减少组织缺血、失神经支配发生，有效控制慢性腰背痛、腰背部肌肉僵硬的发生率。在固定方式选择上，两组患者均采用长节段固定，因对于间隔1个或2个节段的骨折，报道称短节段固定会导致相邻椎体载荷承受量更大，可能加快相邻椎间盘退变，远期内固定失败风险较高[8]；长节段固定两两固定单元间类似独立的短节段固定系统，固定节段间又通过同一根钛棒连成一个整体，能够获得良好的复位、固定效果。比较两组患者随访指标发现，两组术后7 d、末次随访时各项指标较术前均显著改善，但组间差异无统计学意义(P>0.05)，提示长节段固定治疗该类骨折能够获得良好的内固定及畸形矫正效果。

该术式治疗多节段非相邻型胸腰椎骨折需要把握一定的适应证。纳入的患者需为新鲜骨折；骨折节段间隔1个椎体；无神经、脊髓损伤，无严重椎管占位等需要额外进行减压治疗者；无椎间盘损伤、椎间失稳需要进行椎间融合者[9]。本研究纳入患者骨折分型均为A型，因此未开展伤椎置钉；但对于三柱损伤者，可进行伤椎置钉固定；椎体严重压缩，复位后有明显空隙者，需另行椎弓根植骨，提升椎体稳定性[10]。