椎间孔镜下In-Space固定与PLIF传统融合内固定治疗单节段腰椎间盘突出症的临床价值

冯志杰

(唐山市第二医院老年骨科，河北唐山，063000)

后路腰椎减压融合术(posterior lumbar decompression and fusion,PLIF)是重建腰椎间盘突出症患者脊柱稳定性、恢复其生理序列、缓解疼痛的常用方式，但可能造成相邻节段退行性病变，影响腰椎稳定性，增加腰椎滑脱、小关节退变等发生风险[1,2]。经皮棘突间动态固定(In-Space)技术属非融合技术，可实现微创下置入，保留脊柱生物力学功能及手术节段运动功能，在维持脊柱稳定性的同时可避免传统刚性融合缺陷；且手术经椎间孔镜下髓核摘除、减压，已被证实有较高的微创价值[3]。但In-Space技术与PLIF手术的疗效比较，目前鲜有报道。本科将In-Space技术用于治疗单节段腰椎间盘突出症，相较于传统PLIF而言，获得了更为满意的短期疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2016年10月～2018年7月本科收治的89例单节段腰椎间盘突出症患者资料。入选标准：①术前经影像学证实伴神经根管、中央管或椎间孔狭窄，X线片证实腰椎活动度超过10°，诊断明确为单节段腰椎间盘突出症；②伴不同程度腰背痛，单侧或双侧下肢放射性疼痛及神经源性跛行；③保守治疗12周无效；④接受In-Space固定或PLIF传统融合内固定；⑤至少完成1年随访调查，资料完善。排除标准：①有腰椎手术史；②严重骨质疏松，或腰椎肿瘤，以及合并腰椎感染、骨折者；③严重脊柱畸形或侧弯，或腰椎滑脱Ⅲ度以上；④棘突或椎板发育异常。按治疗方式分为A组(In-Space固定，n=47)与B组(PLIF传统融合内固定，n=42)。两组基线情况对比差异无统计学意义(P>0.05，表1)。

1.2 手术方法

A组应用椎间孔镜下In-Space动态固定，患者俯卧位，腰部垫枕、维持后正中线与手术床面平行，透视下确定并标记责任椎间隙，以病变椎间盘上侧、脊柱后正中旁开12～15 cm处作为进针点，透视确定针尖位于椎弓根中心连线，应用1%利多卡因皮下至肌层穿刺麻醉，切开皮肤约8～10 mm，穿刺点与躯干矢状面呈15°左右，经侧后肌群刺入责任椎间隙纤维环，正位透视观察穿刺针位于同侧椎间隙关节突外侧缘，侧位位于椎间隙后侧1/4处近椎体上缘处后，向椎间盘中心注射造影剂(2 mL)+亚甲蓝(1 mL)混合液共3 mL，行椎间盘造影，再次确认责任椎间隙，亚甲蓝染色。置导丝，沿导丝送入套管，遇骨性组织时环钻扩孔，直至插入纤维环2 cm处，置入椎间孔镜(德国Joimax公司，THESSYS椎间孔内镜系统)，摘除髓核，探查神经根，切除神经根周围染色突出组织。射频止血，封闭，退外套管。扩大椎间孔镜切口至15 mm，侧位透视下置入导针，平行于终板，垂直于矢状面，进入棘间，逐级扩张套筒，直至接触棘突上下侧，透视指导下置入In-Space棘间动力装置(瑞士Synthes公司)，定位中线，C臂透视下位置满意后打开侧翼，撑开棘间。反复冲洗创口，置管引流，关闭切口，无菌敷料包扎。B组应用传统PLIF融合内固定手术。

表1 两组基线情况对比

A组术后绝对卧床3 d，3 d后佩戴保护腰围下床活动，循序渐进开始腰背肌功能锻炼，术后4周去保护腰围后正常活动，6周内避免提重物、弯曲、扭转等操作；B组绝对卧床1周，12周后去保护腰围正常活动。两组术后均持续应用抗菌药物5 d预防感染，术后1～2 d后拔出引流管。术后两组均随访12～15个月，平均(13.56±2.36)个月。

1.3 观察指标

①统计两组手术时间、术中出血量、术后引流量、卧床时间、住院时间，统计手术并发症发生率；②术前和术后随访期间，应用VAS评分评估患者疼痛程度，应用日本骨科协会下腰痛评分(Japanese orthopaedic associationscores,JOA)、Oswestry障碍指数(Oswestry disability index,ODI)[4]评估患者腰椎功能的变化。④术前、术后12个月均行腰椎X线片检查，测定相邻节段腰椎活动度(range of motion,ROM)的变化[5]，并测定手术前后椎间隙高度的变化。

1.4 统计学方法

2 结果

两组患者手术时间相近(P>0.05)；A组术中出血量、术后引流量少于B组，卧床时间及住院时间均短于B组，差异有统计学意义(P<0.05，表2)。A组术后发生尿储留1例，患肢乏力1例，总发生率4.26%；B组术后发生椎间隙感染1例，尿储留3例，患肢乏力3例，硬脊膜撕裂3例，神经根刺激1例，总发生率26.19%，A组的手术并发症发生率显著低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。

两组患者术后不同时间的VAS评分、ODI指数均显著低于术前(P<0.05)，JOA评分均显著高于术前(P<0.05)；组间比较，A组术后术后1周、1个月、3个月的VAS评分显著低于B组(P<0.05)，术后3、6、12个月的ODI指数评分显著低于B组(P<0.05)，术后3、6个月的JOA评分显著高于B组(P<0.05)，见表3-4。

术前，两组ROM、椎间隙高度比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后12个月，A组相邻节段ROM显著低于B组(P<0.05)，椎间隙高度显著高于B组(P<0.05，表5)。

表2 两组手术情况对比

表3 两组手术前后不同时间VAS评分比较分)

表4 两组手术不同时间JOA、ODI指数比较

表5 两组术前及术后12个月腰椎稳定性比较

3 讨论

PLIF是治疗腰椎退行性疾病的经典术式，早期常广泛用于腰椎间盘突出、腰椎管狭窄症患者治疗中，减压效果确切[6,7]，但远期易出现相邻节段退变，影响腰椎功能[8]；此外，PLIF术中需大面积解剖椎旁软组织，手术创伤大，术中出血量大，同时术中长时间牵拉椎旁肌，大部分患者术后主诉腰痛[9]。随着非融合固定技术的发展，棘突间撑开装置逐渐用于腰椎不稳、腰椎间盘突出等腰椎退行性疾病治疗中，通过将责任节段撑开，避免过度后伸，增加椎间隙高度，尽可能降低椎间盘及小关节负荷，维持脊柱稳定性；同时可保留棘突肌肉附着处，尽可能保护椎旁肌，降低组织损伤，减轻术后疼痛程度[10]。但既往行棘突间撑开装置置入时，对腰椎后方韧带结构及部分棘突骨质可能造成不同程度的破坏，有内固定移位、松动等可能性，或增加棘突骨折发生风险[11]。而In-Space棘突间动力装置可经外侧入路送入，术中无需剥离及牵开棘突旁肌肉，术中无需切除棘突骨质，仅需对棘间韧带穿孔，尽量保留了脊柱后方解剖结构的稳定性，有助于脊柱屈伸控制[12]。本研究中A组患者选用In-Space装置置入，同时辅助应用微创椎间孔镜技术，通过小切口建立工作通道，经后外侧入路，减少了传统PLIF术式经后正中入路对脊柱后柱结构的破坏，可减少神经根损伤发生风险。结果发现，A组术中出血量、术后引流量较B组少，卧床时间及住院时间均较A组短，这与王旭阳[13]研究结论存在相似，考虑主要由于A组患者在椎间孔减压后，经孔道微创置入In-Space装置，无需剥离椎旁肌，减少了对腰椎后方结构的破坏，对组织创伤小、术中出血少，可缩短患者术后卧床及住院时间，促进其康复。

同时，A组术后不同时间VAS评分较B组低，腰椎功能JOA、ODI指数的改善效果均优于B组，提示椎间孔镜联合In-Space的临床效果显著。笔者分析其原因为：椎间孔镜联合In-Space技术既可充分减压、解除神经根压迫，同时适当撑开置入间隙，最大限度保留了脊柱动静力，稳定了解剖结构，维持了脊柱后方结构稳定性，可促进术后腰椎功能恢复[14]。此外，A组整体手术并发症发生率低于B组，随访12个月，相邻节段ROM无明显改变，且低于B组；同时术后12个月椎间隙高度丢失程度低于B组。结果表明，椎间孔镜联合In-Space技术可减少手术并发症发生风险，利于保持腰椎活动度、提高脊柱稳定性，用于治疗单节段腰椎盘突出症有较高的可行性。因此，笔者主张对符合指征的单节段腰椎盘突出症患者应用椎间孔镜下In-Space动态固定治疗，以提高术后脊柱稳定性，减少椎间隙高度丢失，减轻患者术后疼痛感，降低并发症发生风险。