颈椎矢状位参数变化与多节段ACDF手术预后的相关性分析

邱淳烈

(安阳市人民医院骨科，河南安阳 455000)

颈前路椎间盘切除融合术(anterior cervical discectomy and fusion,ACDF)是治疗颈椎病的经典手术方案，在脊髓型或神经根型颈椎病的临床疗效已获得学术界广泛认可[1-2]，但亦有文献报道少数患者术后疗效不理想，仍残留不同程度的症状与体征[3-4]。但目前，关于颈椎矢状位参数变化与ACDF手术预后的相关性，罕见有文献提及[5]。为了探讨颈椎矢状位参数变化与ACDF手术预后的相关性，本研究回顾性分析2014年7月～2019年7月行ACDF手术的多节段脊髓型颈椎病(cervical spondylotic myelopathy,CSM)患者97例，目的在于：①观察其临床预后及颈椎矢状位参数改善情况；②对两者的相关性进行分析，为临床对于ACDF手术预后的预测和手术方案的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

97例中，男51例，女46例；年龄39～71岁，平均(53.6±9.8)岁；患病节段均在C3～C7之间，病程在3.1～13.9年之间、平均(7.3±2.5)年。纳入标准：①患者有CSM的典型症状、体征，颈椎病变节段≥3个，确诊为多节段CSM；②符合ACDF手术指征；③侧位X线片中显示T1上终板清晰，便于测量相关的颈椎矢状位参数；④患者临床资料和手术前、术后随访期间的影像学资料齐全；⑤随访时间在1年以上。排除标准：①因外伤等其他非颈椎病因素导致颈脊髓和神经受压，引起相应症状者；②伴颈椎发育畸形或局部感染、肿瘤等疾病者；③既往有颈椎手术史或外伤史；④单节段或双节段CSM；⑤术后随访时间不足1年，或非ACDF手术者；⑥临床资料或影像学资料不齐全。

1.2 手术方法

所有患者术前均完善相关检查，确定符合ACDF手术指征，并于术前3～5 d予以吞咽训练和气管推移训练，卧床排便、排尿训练等，以减少术中及术后相关不适。97例均由同一高年资医师所在手术团队完成ACDF手术，患者接受全身麻醉，仰卧于手术床上，经X线透视结合术前影像学资料确定手术减压范围，将突出的椎间盘组织、后纵韧带和椎体上下缘骨赘切除，沿椎体后缘行上下节段潜行减压。减压结束后，取大小合适的Cage融合器，填充术中取出的自体碎骨颗粒，置入椎间隙内。椎体前缘以钛板螺钉做内固定处理，X线透视确认Cage和钉板位置理想，冲洗术野，留置负压引流管，缝合切口，手术完毕。典型病例资料见图1。

图1 患者，男，61岁，C3-C6脊髓型颈椎病，采用ACDF手术。A:术前侧位X线提示颈椎稍后凸，椎间隙狭窄；B:术后侧位X线提示C3-6节段Cage+钢板固定，颈椎曲度恢复较好，椎间隙高度也有良好恢复；C:术前MRI提示C3-6椎间盘突出压迫脊髓；D:术后MRI提示脊髓获彻底减压。

1.3 观察指标

分别于患者术后3个月、半年和1年定期门诊随访，观察评价以下指标：(1)预后指标：①采用日本骨科学会JOA评分进行颈椎脊髓神经功能评定，总分17分，JOA改善率=(术后JOA评分-术前)/(JOA总分-术前)×100%。以JOA改善率≥75%、50%～75%、25%～50%、<25%，将其预后情况分为优、良、可、差。②采用颈椎功能障碍指数(neck disability index,NDI)进行颈椎功能受限程度的评价。(2)颈椎矢状位参数：①T1倾斜角(T1slope,T1S)：T1上终板切线与水平线的夹角；②颈椎前凸角：为C2上终板、C7下终板切线之垂线所形成的夹角；③C2-C7矢状面轴向距离(C2-C7sagittal vertical axis,C2-C7SVA) ：由C7上终板后角与C2椎体中心的铅垂线之间的水平距离。所有影像学数据均由2名影像科医师独立测量3次完成，取其平均值为最终数据。上述各项指标在手术前和术后1年的变化值=术后1年-术前，变化值以“▲”表示。

1.4 数据分析

2 结果

97例患者手术时间为53～172分钟，平均(106.3±21.8)分钟；术中失血量91～152 mL，平均(118.3±16.5)mL。所有患者均未发生脑脊液漏或C5神经根麻痹等并发症；术后发生切口延迟愈合3例，吞咽困难5例，均经对症处理后恢复。术后获随访时间为15～29个月，平均(21.7±4.3)个月。

与术前相比，所有患者术后1年的NDI指数均显著降低，JOA评分显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1；总体JOA改善率为(55.8±17.3)%，其中神经功能恢复为优25例，良49例，可15例，差8例，总体优良率为76.3%。与术前相比，术后1年的T1S、颈椎前凸角和C2-C7SVA值均显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 ACDF手术前和术后1年的疗效指标比较

以患者术后T1S变化值≥0°和<0°、颈椎前凸角变化值≥0°和<0°、C2-C7SVA变化值≥0 mm和<0 mm分别进行分组，见表3：在颈椎前凸角变化值≥0°和<0°分组中，JOA和NDI的变化值有统计学差异(P<0.05)；在C2-C7SVA变化值≥0 mm和<0 mm分组中，JOA变化值有统计学差异(P<0.05)。

Spearman相关性分析可见：颈椎前凸角变化值与JOA变化值呈正相关关系(r=0.318,P<0.05)，与NDI变化值呈负相关关系(r=-0.337,P<0.05)；C2-C7SVA变化值与JOA变化值呈负相关关系(r=-0.386,P<0.05)；颈椎矢状位参数变化值之间的相关性为：T1S变化值与C2-C7SVA变化值呈正相关关系(r=0.287,P<0.05)，见表4。

表2 ACDF手术前和术后1年的颈椎矢状位参数比较

表3 颈椎矢状位参数不同分组中各项疗效指标的差异性分析

表4 颈椎矢状位参数变化值与各项疗效指标变化值的相关性(r值)

3 讨论

ACDF手术是临床常用的颈椎病前路减压术式，与后路椎管开门术相比，其减压较彻底，可直接彻底地解除颈髓前方的致压因素，并减少术中对颈髓的干扰，同时有助于重建颈椎稳定性，纠正其生理曲度。但颈椎前部毗邻较多的重要组织，如气管、食管等，术后易出现吞咽困难、食管损伤和切口血肿，甚至Cage下沉或移位、内植物断裂、邻近节段退变等相关并发症[6-10]。本研究97例患者术后1年的NDI指数均显著降低，JOA评分均显著升高，较之术前有显著性差异(P<0.05)；患者术后1年的JOA改善率为(55.8±17.3)%，总体优良率为76.3%。术后发生吞咽困难5例、切口延迟愈合3例，未发生C5神经根麻痹或脑脊液漏、切口血肿、食管损伤等并发症，均经对症处理后恢复。

本文观察了ACDF手术前后的T1S、颈椎前凸角和C2-C7SVA值等颈椎矢状位参数变化情况，其中，T1S是反映颈胸段后凸程度的重要指标，也是颈椎失稳的风险指标之一；C2-C7SVA是颈椎矢状位平衡的重要参数；颈椎前凸角是评估颈椎曲度变化的主要参数。表2中可见，患者术后1年的T1S、颈椎前凸角和C2-C7SVA值均比术前显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)，提示ACDF对于颈椎矢状位参数产生了明显影响。在本文的相关性分析可见，T1S变化值与C2-C7SVA变化值呈正相关关系(r=0.287,P<0.05)，这与部分其他研究的结论一致[11,12]。分析其原因，可能是由于ACDF手术通过椎间植骨融合而撑开了椎间隙高度，在某种程度上增加了颈椎前凸角，从而使T1S增加；而T1作为颈椎的“底座”，当T1S增加时可使颈椎前倾更为明显，从而增加了C2-C7SVA值。

在表3的分组比较和表4的Spearman相关性分析中可见，患者手术前后的颈椎前凸角和C2-C7SVA变化值与JOA和NDI变化值存在明显相关性，其中颈椎前凸角的变化值与JOA变化值呈正相关性、与NDI变化值呈负相关性，C2-C7SVA的变化值与JOA变化值呈负相关性。作者分析认为，ACDF手术通过恢复颈椎前凸角，在某种程度上缓解了颈后肌群的张力，减轻了劳损，从而有利于改善JOA和NDI等疗效指标；而当术后C2-C7SVA值增加时，则意味着出现颈椎前倾，颈后肌群难以维持最小的能量消耗，易出现颈部疲劳、不适甚至疼痛等症状，对疗效指标产生了一定的不良影响。其他相关学者的报告也与本文结论相符，例如，钟远鸣等[13]观察了CSM患者行ACCF术后的矢状位参数变化，发现C2-C7SVA值与患者术后的JOA评分存在负相关性(P<0.05)，而C2-7Cobb角则与NDI指数呈负相关性，与JOA评分呈正相关性(P<0.05)；Kato等[14]亦证实，C2-C7SVA值与CSM患者和后纵韧带骨化症患者的生活质量改善情况有明确相关性。但应注意的是，JOA术后改善情况与颈椎矢状位参数是否相关，仍然缺少足够的证据支持。颈椎矢状位参数或许更多地与患者满意度或术后颈部轴性症状相关。因此，要得到更确切的结论，还有待大宗样本或高质量文献的Meta分析进行总结。