退变性腰椎滑脱融合术后邻近节段椎间盘退变的远期观察

姜欢畅，王吉兴，杨晓东，赖震，吴建群，刘志祥

(1.南方医科大学附属花都医院(广州市花都区人民医院)骨一科，广东广州 510800；2.南方医科大学南方医院脊柱骨科，广东广州 510515)

融合术是目前被普遍接受的脊柱外科手术方式之一，对多种腰椎疾病的治疗效果肯定，退变性腰椎滑脱(degenerative lumbar spondylolisthesis,DLS)也常采用该手术方式。随着融合术的普及，邻近节段退变(Adjacent Segment Degeneration，ASD)成为困扰医患双方的问题[1,2]，也是腰椎融合术后再手术的最主要原因[3]。既往对于ASD的研究大多数为基于多病种的分析和中短期随访报道[4,5]。本文回顾性分析了62例DLS患者腰椎融合术后5～9年随访的影像学等相关资料，观察邻近节段椎间盘的远期退变情况，并就相关问题进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究对象为2001年1月～2005年7月收治的62例接受过后路减压复位融合内固定术并获得5～9年(平均6.4年)随访且资料完整的DLS患者，其中男11例，女51例；年龄42～78岁，平均(56.7±21.4)岁；病程3个月～24年，平均(4.5±7.1)年。根据腰椎侧位X线片按Meyerding法分度：L3向前Ⅰ°滑脱9例，L3向后Ⅰ°滑脱2例，L4向前Ⅰ°滑脱39例，L4向前Ⅱ°滑脱4例，L5向前Ⅰ°滑脱3例，L3和L4均向前Ⅰ°滑脱1例，L4向前Ⅱ°滑脱伴L3向后Ⅰ°滑脱2例，L4向前Ⅰ°滑脱伴L5向前Ⅱ°滑脱2例。根据腰椎过屈过伸侧位X线片，伴有滑脱节段动态不稳者14例。根据腰椎MRI，伴有腰椎管狭窄者47例，伴有腰椎间盘突出者36例，有腰椎CT资料的24例患者中伴有后纵韧带骨化者7例。

1.2 治疗方法

根据术前临床症状、体征和影像学表现，对相应节段减压、融合和内固定。对于单节段和多节段融合的患者，融合方式无差异。单节段融合37例，多节段融合25例(其中双节段21例，三节段4例)。

手术方法：患者气管插管全麻，俯卧位，腹部悬空，腰背部后正中切口，显露双侧椎板、关节突及横突。在C臂机透视下置入双侧椎弓根螺钉，切除部分椎板和增生内聚的关节突及骨赘，咬除增厚的黄韧带，切除退变突出的椎间盘，将椎管、侧隐窝及神经根管充分减压，彻底松解神经根。装配内固定装置，将椎间隙撑开，通过椎弓根螺钉提拉作用对滑脱进行复位(不强求完全复位)和固定，然后进行植骨融合(其中后外侧融合26例，椎间自体髂骨融合20例，椎间Cage融合16例)。冲洗，止血后置管引流，关闭切口。

术后24～48 h拔除引流管，3～7 d后可下床活动，腰背肌功能锻炼，佩戴腰围保护3个月。

1.3 评价方法

术后1个月和末次随访时分别进行JOA下腰痛评分。根据Pfirrmann分级系统对术后5～9年随访时的邻近节段椎间盘退变程度进行分级，分为Ⅰ～Ⅴ级，由3名从事脊柱外科3年以上的医师分别观察进行分级。对单节段和多节段融合组间及融合的近侧和远侧节段间椎间盘退变严重程度分别进行比较。

1.4 统计学方法

2 结果

术后1个月，单节段融合组JOA下腰痛评分为(27.1±2.4)分，多节段融合组为(26.9±2.6)分，两组无统计学差异(P=0.541)；末次随访时，单节段融合组JOA下腰痛评分(25.8±3.3)分，多节段融合组为(22.5±3.5)分，两组差异有统计学意义(P=0.027)。

术前和末次随访时，邻近节段椎间盘退变分级情况见表1。术前，单节段融合组与多节段融合组的邻近节段椎间盘退变分级比较，差异无统计学意义(P>0.05)；末次随访时，两组邻近节段的椎间盘退变分级差异有统计学意义(P<0.05)。末次随访时，融合的近侧与远侧椎间盘退变分级对比，差异有统计学意义(P<0.05)。多节段较单节段融合术后邻近节段的退变更严重，融合的近侧节段较远侧节段退变更明显。2例患者因邻近节段退变而翻修，均为多节段融合和近侧节段退变者，予取出原有内固定，行退变邻近节段的减压椎间融合内固定。典型病例如图1，可见多节段融合的近侧节段出现了明显的椎间盘变性和退变性滑脱，远侧节段椎间盘退变相对较轻。

表1 退变性腰椎滑脱融合术前和末次随访时邻近节段椎间盘退变分级

图1 患者男性，64岁，(a)术前腰椎侧位X线片可见L3退变性滑脱；(b)术后X线片；(c)术后9年X线片可见L2出现明显退变滑脱；(d)术后9年腰椎MRI可见L2-3椎间盘退变严重；(e)翻修术后X线片

3 讨论

融合已成为脊柱外科广为接受的“金标准”，能提供脊柱的稳定与序列的维持，然而融合后，手术节段的正常生理功能及生物力学行为发生了改变，所引发的ASD受到越来越多的关注。ASD包含所有邻近节段的异常改变，其中以邻近节段椎间盘的退行性改变最常见。因诊断标准及随访时间等不同，文献报道的发生率高低不等。笔者采用融合术治疗DLS患者，虽然总体临床疗效满意，但ASD发生率较高[6]。当腰椎的一个或多个节段被融合后，邻近节段的负荷增加，活动度代偿性增大，机械应力增加，生物力学发生相应改变，邻近节段椎间盘内压力升高，加速或导致了邻近节段椎间盘的退变。有限元分析表明，节段性融合可能是引起ASD的主要原因[7]。与健康人群的对比研究结果表明，脊柱融合术后邻近节段退变存在较高的发生率[8]。融合手术患者相比非手术患者邻近节段椎间盘退变更加明显[9]。

本组病例融合的近侧节段椎间盘退变分级评分较远侧节段显著增高，也有不少文献报道融合的近侧节段比远侧节段更容易发生退变[4,10,11]。至于其原因，笔者考虑认为，患者在日常生活和工作中的融合近侧节段比远侧节段(腰骶段)活动频率及幅度更大，所以越靠近胸腰段的高位节段受力越大，椎间盘所承受的应力更大，退变发生率也越高。刘啸等[4]研究发现，融合术后相邻节段动态旋转度增大，以上邻椎增加更明显。

脊柱融合节段数目是ASD的危险因素[11]。ASD的发生与融合节段的长短有关，融合节段越多，则邻近节段应力越集中，椎间盘内压力越高，发生邻近节段退变的风险越大，且退变程度越严重[12]。对于严重的ASD，多节段融合的发生率明显高于单节段。本组病例中，多节段融合组较单节段融合组远期的邻近节段椎间盘退变分级评分更高，退变更严重，末次随访的JOA评分也更低。

ASD的发生受多种因素影响，但手术本身是最重要的影响因素，所以在选择手术方案时，应考虑到手术对邻近节段的影响，采取必要的预防措施[2]。在需要进行融合术时，应更多地考虑到融合长度及矢状位平衡的关系，以预防和减少ASD的发生，尤其对于邻近节段已经发生退变的病例，应权衡是否将这些节段融合进去。单节段融合较多节段融合对邻近节段退变的影响更小，正确选择融合节段，有利于预防或减少术后邻近节段退变的发生。

综上所述，DLS融合术可引起或加速邻近节段椎间盘退变的发生。相对于单节段融合，多节段融合对邻近节段退变的影响更大；融合的近侧节段退变比远侧更严重。因此，笔者认为在选择手术方案时，应找到责任节段，最好选择单节段和远侧节段融合，尽量避免多节段和近侧节段融合，以减少ASD的发生。