椎间孔镜BEIS技术治疗老年腰椎手术失败综合征的临床研究

关凯，孙勇伟，金鑫，王劲东，霍红军，陈振宇，曹国鹏，方锐

(咸阳市第一人民医院骨二科，陕西咸阳 712000)

腰椎手术失败综合征(failed back surgery syndrome,FBSS)是腰椎退行性疾病常见的术后并发症，其发生率报道不一，约5%～40%[1]，以术后顽固性腰骶、下肢疼痛为主要症状[2]。BEIS技术的发展,使椎间孔镜技术更趋成熟，手术视野更开阔，术中扩展空间增加，适应证也逐渐扩大[3]。近年来，本院对部分老年FBSS患者采用椎间孔镜BEIS技术髓核摘除治疗，获得了较佳的临床疗效，现将手术疗效及经验总结进行以下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2017年8月～2020年8月于本院收治的32例老年FBSS患者，男19例，女13例，年龄62～78岁，平均(71.12±4.26)岁；病程6～12个月，平均(8.87±1.02)个月；手术节段：L3-47例，L4-517例，L5-S18例；首次手术方法：显微椎间盘镜手术12例，经皮椎间孔镜髓核摘除术15例，其他5例。

1.2 选择标准

纳入标准：符合FBSS诊断标准[4]；术后存在沿神经根支配区域分布的下肢感觉、肌力异常；年龄60～80岁；下肢症状为主；经3个月保守治疗无效，自愿接受手术治疗。排除标准：合并腰椎失稳；已有2次及以上的腰椎手术史；术后因腰椎感染、结核、转移瘤等引起的疼痛；邻近节段病变；合并腰椎严重侧凸、后凸；初次手术不足6个月；病历资料不全。

1.3 手术方法

所有患者均采用椎间孔镜BEIS技术髓核摘除治疗。取侧卧位，局部浸润麻醉，采用18 号穿刺针经后外侧向上关节突穿刺，针道冠状位夹角取25～30°，矢状位夹角取60～70°，“C”臂正位透视针尖位于手术节段下位椎体后上缘中间位置，侧位透视针尖位于手术节段下位椎体的上关节突尖部。L3-4进针点选择后正中线旁开7～9 cm，L4-5与L5-S1为10～12 cm。椎间盘造影后，留置导丝并将穿刺针拔出。沿导丝逐级扩张，随后采用环锯逐级扩大椎间孔，将工作管道置入，使管道末端与纤维环表面紧压。“C”臂透视证实工作通道位置满意，并将其置入神经根、硬模囊腹侧，调整通道及镜头方向，镜下观察椎管内组织，明确突出髓核组织的位置、大小，内镜观察并采用抓钳将突出、脱出的髓核摘除，围绕行走根、出口根、硬膜囊进行270°减压以及侧隐窝减压，最后使用射频消融刀头修复纤维环破口。拔出手术设备采用无菌敷料贴覆手术切口。

1.4 观察指标

记录术中指标以及并发症发生情况，术前、术后6个月评价Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)[5]、VAS评分，采用MacNab标准[6]评价术后6个月时的总体疗效。

1.5 统计学分析

2 结果

32例患者均完成手术，手术用时(62.19±6.91)min，住院时间(5.67±1.02)d；术后1例患者发生脑脊液漏，接受体位管理、降压药物治疗后停止；2例患者残留腰痛、下肢麻木症状，给予持续保守治疗有所缓解；术后6个月与术前比较，患者的ODI指数、VAS评分均显著降低(P<0.05)，见表1；术后6个月的手术优良率为93.75%，其中优18例，良12例，可2例。

表1 FBSS患者手术前后的ODI指数、VAS评分比较

3 讨论

近年来，随着影像学、手术技术的成熟，学术界对FBSS的研究越发深入，大部分学者认为应对FBSS保守治疗无效者采取积极的手术治疗，以降低神经根性疼痛，提升生活质量[7]。关于FBSS的手术治疗，经椎间孔腰椎椎体间融合术已被证实具有确切的治疗效果，但再次后正中入路需要剥离首次手术后形成的瘢痕及粘连组织，增加手术时间、出血量较多，硬膜撕裂、神经根损伤的风险增加，对年龄较大的患者术后康复造成了不利影响[8]。因此，如何在保证良好减压效果的基础上降低手术创伤、加快术后康复，已成为老年FBSS患者治疗的关注热点。

本研究对32例FBSS患者采用椎间孔镜BEIS技术髓核摘除治疗，手术用时(62.19±6.91)min，住院时间(5.67±1.02)d，术后并发症发生率低；术后6个月的ODI指数、VAS评分均显著降低(P<0.05)，手术优良率为93.75%，说明该术式的近期疗效较佳。椎间孔镜BEIS技术治疗FBSS几乎不损伤后方结构，不需处理首次手术后形成的瘢痕及粘连组织，硬脊膜、神经根受损等相关并发症发生率低，手术用时短，几乎不造成大量出血，术后恢复快，尤其适用于老年患者。椎间孔镜BEIS技术治疗老FBSS具有以下优点[9-10]：①正位定位时增大了头倾角，以上关节突尖部、下椎后缘连线为基线进行调整，能有效进行椎间孔扩大，增加手术空间；②置入工作通道的深度侧位低于椎体后缘连线，但增加了正位深度，能够达到或接近棘突连线，增加术中扩展空间；③手术通道能够围绕硬膜囊、神经根进行270°减压，确保充分的减压效果，预防症状残留。对于FBSS患者的手术治疗，预防术中神经根、硬膜囊损伤是重要的目标，对于具有典型根性症状的患者而言，BEIS技术能够从扩大的椎间孔进入椎管内，彻底摘除髓核组织，无需进行神经根、硬脊膜的牵拉、分离，减少瘢痕粘连，因此神经根、硬膜损伤风险较小。

关于椎间孔镜BEIS技术治疗老年FBSS患者的手术技巧，笔者总结了以下注意事项：①由于该手术为二次手术，应在规范性的保守治疗后，根据治疗效果，充分遵照患者意愿为前提开展手术；②适应证方面，应选择具有典型根性症状的FBSS患者，无椎间失稳，影像学特点与临床症状相符，初次手术时间>6个月；排除腰痛症状为主者和腰椎感染、转移性肿瘤等。③椎间孔镜BEIS技术治疗老年FBSS患者时，对术者要求较高，术中需要具备良好的解剖结构立体感，内窥镜下手术经验丰富；术中操作应仔细、轻柔，切忌粗暴。