俯卧位加压CT定位像在无神经症状胸腰段骨折畸形愈合继发后凸畸形矫形术中的意义

崔西龙，李贝贝，张伟，张旭，郑国辉，于海洋，王宏亮

(1.阜阳市人民医院骨科，安徽阜阳 236000；2.阜阳市第六人民医院骨科，安徽阜阳 236000)

随着社会发展和老龄化日趋严重，脊柱骨折发生率不断升高[1]，如治疗不及时或不恰当可导致脊柱畸形愈合并后凸畸形[2,3]，引起顽固性腰背部疼痛、神经损伤等并发症[4]，严重影响患者生活质量。手术是治疗胸腰段骨折畸形愈合并后凸畸形的有效方式，但如何制定手术方式尚存在争议。近来年，脊柱后凸柔韧性(spinal flexibility,SF)已引起学者重视，本院采用俯卧位加压CT定位像评估胸腰段骨折畸形愈合后凸畸形的严重程度，指导手术方案的选择，以降低截骨级别、减少手术创伤[5]。但后凸畸形常合并神经压迫，手术矫正畸形需同时解除神经压迫，在统计截骨级别时若将减压的操作纳入截骨级别，不能准确地反映俯卧位加压CT定位像对截骨级别的指导意义；另外，俯卧位加压CT定位像对矫形效果的预测作用尚未见文献报道。本研究回顾性分析无需神经减压患者的临床资料，进一步明确俯卧位加压CT定位像对截骨级别的影响、临床效果及对术后矫形效果的预测能力。

1 临床资料

1.1 一般资料

回顾性分析2016年12月～2018年7月本院收治的胸腰段骨折畸形愈合合并后凸畸形患者14例。纳入标准：①既往有脊柱外伤病史，影像学检查证实骨折畸形愈合；②影像学资料完整，包括术前站立位X线片、术前MRI、俯卧位加压CT定位像、术后及末次随访时X线片；③顽固性腰背部疼痛，无神经性麻木、无力等神经损伤症状，MRI检查排除神经压迫。排除标准：①其他原因所致的脊柱后凸畸形，如退变性脊柱后凸、先天性脊柱后凸等；②既往有脊柱手术史；③合并其他内科疾病，不能耐受手术者；④伴有神经症状，MRI提示神经压迫。14例中，男1例，女13例；年龄47～73岁，平均(65.6±7.2)岁。

1.2 影像学参数测量

俯卧位加压CT定位像：根据张旭等[4]报道，行俯卧位脊柱全长CT定位像检查。

局部后凸Cobb角(local kyphosis Cobb angle,LCKA)：在站立位侧位片和俯卧位加压CT位像上，上、下端椎为脊柱后凸倾斜度最大的椎体，于上端椎上终板和下端椎的下终板分别作一平行线，两线夹角即为LKCA。

胸腰段后凸Cobb角(thoracolumbar kyphosis Cobb angle, TLK)：在站立位侧位片和俯卧位加压CT位像上，分别于T10上终板与L2下终板作平行线，两线之间的夹角即为TLK。

SF值= (LKCA站立位-LKCACT定位) /LKCA站立位×100%。

矫正率=(LKCA站立位-LKCA末次随访)/LKCA站立位×100%。

1.3 统计处理

分析术前站立位、俯卧位加压CT定位像，术后2周和末次随访的LKCA、TLK、截骨级别，术前、术后2周及末次随访的VAS评分、ODI指数等数据。术前、术后连续性数据的比较采用配对t检验，对术前站立位、俯卧位加压CT定位像LKCA、SF与截骨级别行Pearson相关性分析；为进一步明确俯卧位加压CT定位像判断矫形效果的作用，对俯卧位加压CT定位像LKCA、TLK、SF与末次随访LKCA、TLK、矫正率进行回归分析。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均行矫形手术，其中未截骨2例，I级截骨1例，II级截骨4例，III级截骨3例，IV级截骨4例。术后随访时间23～42个月，平均(26.14±5.8)个月，LKCA、TLK等数据如表1。术后2周及末次随访时，VAS评分和ODI指数均较术前有显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

相关性分析显示，术前站立位LKCA及俯卧位加压CT定位像LKCA与截骨级别相关系数分别为0.73、0.88；SF与截骨级别(r=0.023;P>0.05)、畸形矫正率无关。回归分析显示：俯卧位加压CT定位像LKCA、TLK与末次随访时LKCA、TLK呈线性关系，线性方程分别为：LKCA末次随访=0.22×LKCACT定位+2.3(r=0.64;P<0.05)；TLK末次随访= 0.2268×TLKCT定位+1.8696(r=0.735;P<0.05)。

表1 14例患者基本资料

表2 14例患者手术前后的VAS评分和ODI指数变化

3 讨论

随着社会不断发展，脊柱骨折发病率不断增加，若处理不当可发生后凸畸形，导致腰背部疼痛、矢状位失衡等，甚至引发神经损害，严重影响患者生活质量。手术矫形是缓解患者症状的主要方式。目前，手术指征尚存在争议，郑光彬等[6]认为后凸Cobb角>30°需手术治疗；Gertzbein等[7]认为后凸Cobb>30°、腰背疼痛风险明显增加，应手术干预；陈仲强等[8]认为，Cobb角>20°即有手术指征；而邱勇等[9]认为，TLK>30°、后凸畸形严重影响脊柱稳定性，可能出现神经损伤症状，应予以手术治疗。目前多数学者主张综合考虑患者症状及畸形状态，徐文强等[3]认为应综合考虑患者症状和畸形程度。本研究纳入的14例患者术前均有顽固性腰背部疼痛，且保守治疗无效，笔者认为患者临床症状包括疼痛、神经损伤等，是手术治疗的最主要适应证。

截骨是完成矫形的常用选择，有Smith-Petersen截骨、Ponte 截骨、经椎弓根截骨(pedicle subtraction osteotomy,PSO)及全脊椎切除(vertebralcolumnresection,VCR)等。根据Schwab脊柱截骨矫形分级，截骨级别分为六级[10]：I级截骨为SP截骨；II级为Ponte截骨；III级为经椎弓根截骨；IV级为去除部分椎体及椎间盘；V级截骨为全脊椎切除；多节段全椎体截骨为VI级截骨。不同级别的截骨椎体范围不同，矫形能力增强。单节段SP截骨可获得10～15°矫正，Ponte截骨可获得近30°的矫正，PSO可获得30～45°的矫正。

目前，截骨级别的制定主要依据站立位X线片上测量的局部Cobb角。崔西龙等[11]认为，后凸畸形15°以下者，应采用SP截骨；15～25°者采用 Ponte截骨；25～40°者采用PSO截骨；VCR截骨因创伤大，出血多，且胸腰段骨折畸形愈合合并后凸畸形患者年龄大，基础疾病多，因此较少应用。本研究采用俯卧位加压CT定位像进行术前评估，患者俯卧位时，顶椎区加压，后凸畸形获得部分矫正，该部分矫正无需截骨。因此，与传统站立位X线测量的角度相比，更能反映真正需截骨获得的畸形矫正，从而降低截骨级别，本组有2例患者未截骨。

李贝贝等[5]认为，俯卧位加压CT定位像制定的手术方案能降低截骨级别，但胸腰段骨折畸形愈合合并后凸畸形的手术目的除矫正畸形外，还应考虑解除神经压迫，其纳入的患者部分合并神经损伤，将解除神经压迫的操作纳入到截骨级别的制定中，不能真实反映俯卧位加压CT定位像对截骨方案制定的影响。本研究通过MRI结合患者无神经损伤的临床表现，排除了需要解除神经压迫的手术操作，从而反映了俯卧位加压CT定位像对截骨方案制定的影响。本研究14例患者的截骨级别与俯卧位加压CT定位像测量的Cobb角相关性高于传统站立位X线影像学参数，说明俯卧位加压CT定位像能指导手术方案的制定。

黄岭志等[12]研究认为，SF与矫正率有较强的相关性，回归分析显示呈线性关系，可预测矫正效果。周恒才等[13]研究认为，SF可预测老年退变性脊柱侧弯的矫形效果。本研究表明柔韧性与矫正率无关，但俯卧位加压CT定位像LKCA、TLK与末次随访LKCA、TLK具有明显相关性，相关系数分别为0.64、0.735，回归分析表明呈线性关系，线性方程分别为PLKCA=0.22×PCLKCA+2.3、PTLK=0.2268×PCTLK+1.8696。因此，术前CT定位像可准确预测术后LKCA及TLK。

总之，对于不伴有神经症状的胸腰段骨折畸形愈合合并后凸畸形患者，术前俯卧位加压CT定位像可指导手术方案的制定，并能预测术后LKCA及TLK角。但本研究纳入病例较少，随访时间短，纳入的患者仅为无神经损伤患者，对于伴有神经损伤或其他类型后凸畸形，其临床意义需进一步探讨。本研究未将加压定位像与站立位过伸、过屈位X线片进行对比，其对于全脊柱主要参数如矢状位失衡、骨盆前后倾等的影响尚需进一步研究。